一氧化碳中毒患者的护理 陈 佳 一 CO中毒的定义 二 CO中毒的原因 三 发病机制 四 临床表现 五 治疗原则 一氧化碳中毒的定义： 一氧化碳（ CO）俗称煤气，为无色、无臭、无味、无刺激性的气体。人体经呼吸道吸入空气中 CO含量超过 0.01%时，即可发生急性缺氧，严重者可因心、肺、脑缺氧衰竭而死亡，临床上称为急性一氧化碳中毒，俗称煤气中毒。 CO中毒的原因： 任何含 C的化合物燃烧不完全 ,均可产生一氧化碳 (CO)。暴露于 CO浓度较高的环境一定时间，就会发生 CO中毒。 工业生产 :炼钢、炼焦、烧窑、煤矿瓦斯爆炸、化学工业生产中。 日常生活 ：通风不良环境中，煤炉、燃气热水器、煤气泄漏、失火现场或者密闭空调车内滞留时间过长等。 因为汽车尾气中含一氧化碳 4至 8，一台20马力的汽车发动机一分钟内可产生 28升一氧化碳。 发病机制 CO中毒主要引起组织缺氧。 CO +Hb COHb。 CO与 Hb的亲和力比 O2与 Hb的亲和力大 240倍。 COHb不能携带 O2，且不易解离，是 O2Hb解离速度的 1/3600。 CO与肌球蛋白结合，影响氧从血液弥散到细胞内线粒体，损害线粒体功能。 CO与还原型细胞色素氧化酶结合，影响细胞呼吸。 由于中枢神经系统对缺氧极为敏感， CO中毒时损伤也最为严重，可引起脑水肿、局部血栓形成、缺血坏死、脱髓鞘变性等病变。心脏是第二位易受累器官。 临床表现 急性 CO中毒按中毒程度可分为 一、 轻度中毒 :血液碳氧血红蛋白浓度 10%-20% a)出现不同程度的头痛、头晕、恶心、呕吐、心悸、四肢无力甚至短暂性晕厥等； b)原有冠心病的患者可再次出现心绞痛； c）脱离有毒环境吸入新鲜空气或吸氧，症状很快消失。 二、 中度中毒： 血液碳氧血红蛋白浓度 30%-40% 除有上述症状外，可出现皮肤、粘膜、甲床呈樱桃红色 (特征性改变 )、胸闷、呼吸困难、脉速、多汗、烦躁、谵妄、视物不清、运动失调、膝反射减弱、嗜睡、意识障碍表现为浅至中度昏迷。经吸氧等抢救后恢复且无明显并发症者。 三、 重度中毒 :碳氧血红蛋白浓度可高于 50% 具备以下任何一项者 : 1. 意识障碍程度达深昏迷或去 大脑皮质状态 。 2. 患者有意识障碍且并发有下列任何一项表现者 :a)脑水肿 ; b)休克或严重的心肌损害 ; c)肺水肿 ; d)呼吸衰竭 ; e)上消化道出血 ; f)脑局灶损害如锥体系或锥体外系损害体征。 3. 死亡率高，幸存者多有不同程度的后遗症。 大脑皮质 ：掌握人体所有思考和行动的控制中心，是脑的最高级部位，是心理活动的最重要器官。 急性一氧化碳中毒迟发脑病 (神经精神后发症 （ delayed neuropsy chiatric seguelea, DNS） ) 急性一氧化碳中毒意识障碍恢复后，经约 2-60天的“ 假愈期 ”，又出现下列临床表现之一者 : a)精神及意识障碍呈痴呆状态，谵妄状态或去大脑皮质状态 ; b)锥体外系 神经障碍：出现震颤麻痹综合征，表现为表情淡漠，四肢肌张力增强，静止性震颤，前冲步态等 ; c)锥体系神经损害 (如偏瘫、病理反射阳性或小便失禁等 ) ； d)大脑皮层局灶性功能障碍如失语、失明等，或出现继发性癫痫；此为中毒性脑病，约占重度中毒患者的 50%左右，多在急性中毒后 1-2周内发生。 80%患者的发病过程是中毒昏迷 -中间清醒 -迟发性脑病， 20%左右无中间清醒期。 e）周围神经炎（皮肤感觉障碍、色素减退、水肿及球后视神经炎和颅神经麻痹 ) 其它症状 急性一氧化碳中毒时还可出现脑外其他器官的异常，如皮肤红斑水泡、肌肉肿痛、心电图或肝、肾功能异常，单神经病或听觉前庭器官损害等。这些异常均不如中枢神经症状出现得早，仅见于部分患者，或为一过性。 病情判断 一氧化碳中毒患者出现以下情况提示病情危重： 持续抽搐、昏迷达 八个小时 以上 PaO250mmHg 昏迷，伴严重的心律失常或心力衰竭 并发肺水肿 治疗原则 迅速将患者移离中毒现场至通风处，松开衣领，保持呼吸道通畅，注意保暖，密切观察意识状态。 一、 纠正缺氧 吸入新鲜空气时， CO由 COHb释放出半量约需 4小时；吸入纯氧可缩短至 30-40分钟；吸入 3个大气压的纯氧可缩短至 20分钟。 a)轻度中毒者，可给予氧气吸入及对症治疗 ; b)中度及重度中毒者，应积极给予常压口罩吸氧治疗，有条件时应给予高压氧治疗。 c） 呼吸停止时应及时进行人工呼吸和机械通气。 二、 防治脑水肿 目前最常用 20%甘露醇快速静滴，也可注射呋塞米脱水。三磷酸腺苷、糖皮质激素也有助于缓解脑水肿。频繁抽搐、高热首选地西泮 10-20mg静脉注射，抽搐停止后可实施人工冬眠。 人工冬眠： 使用 氯丙嗪 、 异丙嗪 、 哌替啶 组成的合剂，配合物理降温，使机体进入人工冬眠疗法状态，此时机体对各种病理刺激的反应减弱，各组织特别是脑组织对缺氧的耐受力增强，使在病理状况下造成异常收缩的小动脉得以扩张，增进区域性血流灌注，改善微循环。利用这种方法，用以治疗某些危急病例，使机体处于一种保护性抑制状态，得以度过危险的缺氧和缺能阶段。这种疗法称人工冬眠。 三、 促进脑细胞代谢 能量合剂（三磷酸腺苷、辅酶 A、细胞色素C）；大量维生素 C；甲氯芬酯（氯酯醒）250-500mg肌注；胞磷胆碱 500-1000mg加入 5%葡萄糖溶液 250ml静滴，每日一次。对迟发脑病者，可给予高压氧、糖皮质激素、血管扩张剂或抗帕金森氏病药物与其他对症与支持治疗。 四、 防治并发症 昏迷病人可发生各种并发症，护理工作极为重要，必须跟上。保持呼吸道通畅，必要时气管切开。定时翻身以防褥疮和肺炎。控制高热，加强营养支持，密切监控，严防神经系统和心脏后发症的发生。重症患者及早采用高压氧治疗，最好在中毒后四小时内进行，轻度中毒治疗 57次，中毒中毒 1020次，重度中毒 2030次。 脑损伤的治疗 1. 高压氧（ HBO2） 2. 基因治疗 3. 细胞因子治疗 4. 抗粘附治疗 高压氧治疗的禁忌症 1.未经处理的气胸 2.未经治疗的恶性肿瘤 3.未经处理的活动性出血 4.重度肺气肿、严重肺部感染、损伤、胸部手术、胸腔创伤、活动性肺结核 5.急性上呼吸道感染伴咽鼓管阻塞者、急性鼻旁窦炎、急性中耳炎 6.血压过高 160/97.5mmHg，心动过缓 50次 /min 7.有氧中毒史及氧过敏史 高压氧治疗的注意事项 1.做高压氧之前测量生命体征，常规心电图，胸片检查，必要时头颅核磁检查。 2.进仓前排空大小便，当天不要吃易产气食物 3.化纤衣服、有毒物质、电器设备、火种、与治疗无关物品不得入舱。 4.对轻度中毒患者，教会其在加压阶段进行吞咽、咀嚼等动作，保持咽鼓管通畅，避免中耳、鼓膜气压伤，如耳痛不能消退要立即报告操舱员。 5.治疗时出现任何不适，应及时报告，听候医生处理 6.减压过程严谨屏气和剧烈咳嗽，并注意保暖。 患者姓名 :XXX 性别 :女 年龄 :76岁 病程 : 9小时 临床表现 :被发现意识障碍 9小时。 既往史 :患者家属述患者于 9年前患“脑梗死”，已治愈，未留后遗症，否认 高血压 ，否认 糖尿病 ,否认 冠心病 ,无肝炎、结核、伤寒等传染病史，无手术、输血、外伤史，无药物、已知食物过敏史 ,预防接种史不详，无长期用药史。过敏史 ,预防接种史不详，无长期用药史。 体格检查 : T： 36.5 ， P： 73次 /分， R： 19次 /分， BP： 13288mmHg。神志模糊，呼之能应，查体欠合作。全身皮肤及黏膜正常，皮肤湿度、皮温正常，弹性稍差，无水肿。全身浅表淋巴结未触及肿大。眼脸正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆 ,直径 3mm，对光反射灵敏。口唇红润，颈软，无抵抗感。胸廓正常，呼吸节律规则 ,呈胸式呼吸，呼吸运动双侧正常。双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音稍低，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未见异常心尖搏动，心界正常。心率： 73次 /分 ,律齐。腹部平坦、柔软，无肌紧张。肠鸣音正常， 3次 /分，无气过水声。肛门、直肠和外生殖器：无畸形，可见留置导尿管接尿袋于床旁。脊柱正常，脊柱活动检查不合作，无压痛及叩击痛。四肢活动检查不合作，无畸形。无杵状指、趾，双下肢无明显水肿。四肢肌力 级，生理反射存在，双侧病理征阴性。 病例 介绍 患者存在的护理问题 急性意识障碍 （与急性中毒引起中枢神经损害有关） 组织缺氧 （与 CO中毒有关） 颅内压增高 （与脑水肿有关） 有误吸的危险 （与意识不清有关） 有受伤的危险 （与意识不清，烦躁有关） 泌尿系感染的危险 （与留置导尿管有关） 有皮肤完整性受损危险 （与意识模糊和大小便失禁有关） 恐惧、焦虑 （与突发疾病和环境陌生及预后情况有关） 知识缺乏 （缺乏 CO中毒相关知识） 潜在并发症 ：迟发性脑病等。 护理措施 护理目标 ： 病人意识无进一步加重或逐渐好转 护理措施 ： 1、入院评估病人的神志属于模糊，给予高流量的面罩吸 氧，及时纠正脑缺氧。 2、去枕平卧，头偏向一侧，注意保持呼吸道通畅，防止分泌物阻塞和舌后坠。 3、心电监护，严密观察病人神志，瞳孔、光反射及生命休征变化，如发现异常，及时通知医生进行处理。 4、遵医嘱使用醒脑药物。 护理评价 ：病人意识逐渐恢复。 护理目标 ： 组织缺氧得到纠正， SPO2:95100%。 护理措施 ： 1、遵嘱给予高流量吸氧，加速 COHB的解离，增加一氧化碳的排出，纠正组织缺氧。 2、有条件者提畅早期做高压氧治疗，可以快速改善缺氧，降低颅内压，防治脑水肿，促进脑苏醒，加快神经系统功能的恢复。 护理评价 ： 神志转清，缺氧得到改善，血氧饱和度恢复正常。 护理目标 ： 脑水肿减轻或颅内压恢复正常。 护理措施 ： 1、体位：头部抬高 1530度角， 2、遵嘱应用脱水利尿药物 20%甘露醇，快速静滴，静滴甘露醇时要注意观察有无液体外漏，以免引起组织坏死。 3、要注意水电解质平衡，准确记录 24出入量，监测肾功能。 护理评价 ： 脑水肿减轻，无颅内压增高表现。 护理目标 ： 呼吸道通畅 护理措施 ： 1、患者取去枕平卧位、头偏向一侧。 3、及时清理分泌物，保持呼吸道通畅。 3、观察呼吸及血氧饱和度。 护理评价 ： 患者呼吸道通畅，没有误吸。 护理目标 ： 意识转清，无受伤。 护理措施 ： 1、寻找引起烦燥的原因，予对症处理。 2、加床栏，防止坠床，约束带约束四肢，约束带松紧度要适宜，以免勒伤病人，经常检查约束带部位皮肤的情况。 护理评价 ： 无受伤，意识转清。 护理目标： 尿道粘膜修复完好，恢复正常排尿形态，无感染。 护理措施 ： 1、严格注意无菌操作，每日更换引流袋。 2、翻身时要注意观察尿管有无扭曲、弯折、脱落。病人清醒后定时夹闭尿管锻炼膀胱功能，注意询问有无尿频、尿急、尿痛等泌尿感染症状。 3、监测体温、尿常规等指标。 护理评价 ： 病人无发生感染，尿常规指标正常。 护理目标 ： 病人皮肤完整，无压疮发生。 护