评审重点 与条款自查准备,刘捍东 2017年3月28日,迎评准备 如何访谈 条款自查,评审（迎评）的重点是什么？,从方式方法上：访谈、现场查 看、资料查阅、个案与系统追踪,从条款符合度上：E D C B A,从检查的准确性及真实性上：防做假、结果通报,从评审的目的上：以评促建、以评促改、持续提高 目前情况,四个观念,看现场、访谈,看：规范执行情况（做到没做到） 访：短时间了解知晓情况（知晓率）,资料查阅、追踪？,资料查阅：应证（痕迹）、B和A的实现 追 踪：准确性应证、暴露的问题,一句话： 执行落实情况 亦或说效果情况 持续改进后的目前结果情况,怎么做好访谈和现场查看？,标准条款要求 （不能只看支撑材料） 融会贯通,所以：,思路要变，重点是： 不能再只顾编资料了、 不能再不真实培训了、 不能再不重视培训效果了、 不能再不应知应会必做了、 不能再不演练了、 不能再不工作规范了、 不能再不看标准了,耳鼻喉科,1、问紫外线灯管有监测记录吗？ 答：有记录，看记录本。,2、问科室有质控小组吗？小组成员有哪些？ 答：有，科主任、护士长及质控医生护士各一名。 问：质控医生有哪些工作职责？有监测记录吗？ 答：职责回答正确。有记录并将记录本呈给评审员。,3、问陈硕宽：科室有多重耐药菌感染患者吗？科室发现多重耐药菌感染患者怎么办？ 答：最近没有，上报感控办、下隔离医嘱、科室做好隔离防护措施。,4、问科室有哪些多重耐药菌？,答：很早前有鲍曼,5、问科室手卫生依从性是多少？谁统计？怎么统计的？ 答：96%左右，护士长，医护人员接触患者或进行操作时随机查看。,内镜室，1、问喉镜清洗流程？清洗时间？用的什么消毒剂？对消毒液进行监测吗？查看测试结果。建议整改加一洗手池和时钟。 答：清洗流程回答正确，20分钟，2%戊二醛，每周二、周五监测。监测合格 (洗手池和时钟已整改到位),设备8种 病历439961、439990 看检查室，查看丁卡因喷雾剂及开启的生理盐水 指出：需标示开启时间。需及时整改,问王华：眼科手术室，做哪些手术？空气消毒怎么做？乳化头有几个？ 答：白内障等眼部手术。空气消毒机。2个乳化头在手术包内。,综合科： 设备10种 病历：434744,1、问罗主任：有无院感病人？科室院感率是多少？感控员是谁？ 答：目前无院感病人；科室感染率0.9%；感控员是贺正波 2、问伍冬：感染发生后怎处理？如何诊断医院感染？有那些管理措施？哪些人管理？感控风险有哪些？是否有多重耐药菌？如何上报？有哪些隔离措施？有无医嘱？目前有多耐病人吗？ 答：感染发生后上报科主任、感控办，下隔离医嘱，注意手卫生，限制人员走动。落实好消毒隔离，按医院感染诊断标准；感控员是贺正波；老年病人，长期卧床，活动受限。合并其他疾病；目前没有多耐病人。,3、问贺正波：感控员职责？平时负责哪些工作？最近是否有多耐病人？标本送检率是多少？致病菌是否分离？限制级使用抗生素标本送检率？是否中心静脉置管？在哪里置管？中心静脉置管要警惕哪些感染？预防措施是什么？出现过几例相同感染病例如何处理？是否发生过？ 答：科室日常院感工作，科内培训、记录，无多耐病人；限制级标本送检率100%；有中心静脉置管，在ICU置管，警惕导管相关性血流感染。提高免疫力，做好手卫生，做好宣教，局部处理。按院感暴发处置流程处理；本科室未发生过。,4、问罗霞：科室手卫生依从性是多少？手消每月使用多少瓶？是否有领物单？科内是否有监测？谁做？怎么做？每个月监测一次用时？罗主任什么时候洗手或手消？ 答：95%以上。每月20瓶，有出库单。护士长做监测，日常工作中监测。 罗主任答洗手指征两前三后。 5、问肖荣：留置导尿管病人有无照护？谁换引流袋？如何更换引流袋（现场查看）？ 答：有陪护；责任护士更换引流袋；肖荣现场操作更换引流袋（规范操作）。 6、问病人蔡林英主管护士是谁？ 答：是肖荣 7、问蔡珊珊：医废送哪里？是否登记？ 答：送医废暂存处。有登记,肿瘤科 设备5种 病历：437718 437284 438939 1、问顾主任：科室多少病人？有无感控小组？感控医生是谁？ 答：31人；有感控小组；医生李丹波,2、问李丹波：最近有否学习？学习内容？科室院感率？有科内监测吗？有无目标？有无记录？ 答：本月有学习；手卫生内容；科室院感监测；科室院感率2-4%；科内有监测；目标值标准范围内；有记录。,3、问张新：手卫生依从性怎么监测？数据怎么来？ 答：护士监测，日常工作中做，五大指征，依从性95%。查看手卫生资料盒。 4、问李丹波：科室常见致病菌？MASA多不多?用什么药？抗菌药物是否有分析？ 答：金葡、鲍曼、肺克等。不常见。根据药敏结果选择抗生素。有分析 5、问张新：化疗药物都在生物柜加？负责所有化疗药物加注？更换吊瓶是否手消？是否核对？ 答：是。化疗病人都在我科治疗。手消。核对。,神经内科 设备4种 介入病人病历：440062,1、问方主任：有无感控小组？介入手术病人多吗？感控组成员有哪些？感控医生是谁？ 答：有。不多。主任、护士长、感控医生、护士。感控医生是罗辉 2、问杨育红：科室手卫生依从性是多少？手消量一个月？ 答：95%。一个月20平左右（500ml/瓶） 主任办公室洗手池旁边没有洗手液、洗手图及干手纸巾。建议整改已整改到位（附图,心内科 设备5种 病历：439512 1、问李主任：介入病人多不多？有感控小组吗？成员有哪些？院感率是多少？感控医生是谁？平时做哪些工作？最近有无改进案例？怎么改进？ 答：多。有感控小组。主任、护士长、感控医生、护士。院感率标准范围内。感控医生生段延鹏。科室院感监测、培训、分析等工作。有改进案例。利用PDCA循环提高手卫生依从性（查看院感管理工作手册）。 2、问罗芳：一个月手消使用量？有否领物单？ 答：20瓶。有领物单（现场查看）。 3、问袁睿：2017年一月出库单？科室工作人员数？ 答：工作人员24人,呼吸科 设备9种 1、问李主任：有无感控小组？有无感染病人？感控医生是谁？ 答：有感控小组。无院感病人。周玉涛。 2、问周玉涛：科室感染菌种有哪些？有无多耐？哪些多耐？有无肺结核、艾滋病人？能否看以往病历？ 答：金葡、肺克、鲍曼、大肠埃希、铜绿假单胞等。结核病人确诊后及时转感染性疾病科。 电脑查看以往病人病历（谢集乐、赵启学）纤支镜室内应流程上墙，应有洗手池,3、问叶玉萍：纤支镜清洗程序？有无流程？谁清洗？有无使用病人登记、清洗处理登记？ 答：回答正确。有流程。配台护士清洗。有登记。 整改：纤支镜室建洗手池、流程上墙（已整改）,神经外科 设备：4台 1、问主任有无手术权限管理？分几级？ 答：有，分四级。 2、问医生程刚手术权限？ 答：可单独做1级手术 3、问科室有院感质控小组吗？有哪些成员？ 答：有，成员：科主任、护士长、医生护士各一人。,4、科室常见感染部位？呼吸机相关肺炎有几例？ 答：下呼吸道、泌尿道，无呼吸机相关肺炎 5、问有无级限制使用抗生素情况？ 答：有，程刚演示，系统有拦截提醒。 6、问尿管相关相关性尿路感染防控措施？问是否需每日更换尿袋？是否需用抗生素冲洗尿管？ 答：程刚回答完整。不需要，不需要。,7、看换药室，问水池的使用？指出很合理。 答：一个是洗手池，另一个是器械初洗池。 8、问患者口腔护理用什么液体？ 答：一般情况用生理盐水，口腔破溃者用双氧水。,骨科 1、问王主任：是否有感控小组？成员？ 答：有。主任牵头，护士长，医生护士各一名 2、问汪爱民：一类切口手术病人是否预防使用抗菌药物？你的手术级别？能否开限制级抗生素？最近有切口感染吗？怎么样预防？如何备皮？ 答：不需要。王主任补充深部手术需要用。一级手术如清创缝合等。不能开限制级抗生素，有拦截。无切口感染。不常规备皮。影响术野的情况下用剪毛。,3、问赵玉壕：手卫生依从性？七步洗手法 答：95%。七步洗手法正确。 4、问王芳：进入换药室需要戴口罩帽子吗？ 答：需要,产科 仪器设备7种 1、问吴合平：有无感控小组？第一责任人是谁？和感控办是否有互动？有无多耐？ 答：有。主任。有互动。2月前有一例多耐。 2、问赵勤：无菌物品都是高压灭菌吗？ 答：是。,3、问陈玲玲：隔离产房是物品专用吗？使用过隔离产房吗？被隔离产房用过的锐器刺伤处理流程？ 答：是的，使用过，锐器伤处理流程回答正确。 4、问汪兆晖：在科室进行新生儿接种吗？ 答：是 5、问李正琴：剖宫产后抗生素使用多久？ 答：48小时后停用。,新生儿病房 设备3种 1、问明静：呼吸机管路如何处置？奶瓶如何处理？有母乳吗？如何保存？有沐浴间吗？室温时多少？环境监测有吗？有PICC吗？血培养送几套？ 答：送供应室集中清洗消毒灭菌。高压灭菌消毒。有母乳，即送即喂，不保存。有沐浴间，室温26-28.有监测记录，看记录本。没开展PICC。血标本送一套。 2、问戴均辉：及时查房吗？病人感染情况？与周围物品有关系吗？有多耐吗？如何预防？隔离措施？ 答：有专职医生。最近没有院感病例。以前有多耐。单间隔离、开医嘱、标识、告知家属等。,检验科 设备3种 1、问科室都收有哪些标本？废弃标本的处理？一年培养标本有多少？阳性多少？ 答：标本种类：血、尿、痰、粪、胸腹水等，科室对废弃标本浸泡、高压灭菌等处理后按医疗废物分类处理，600多株，200多株。 2、定期给临床科室发布细菌监测信息吗？ 答：发布，并调处2016年上半年细菌监测统计图 3、问参加过多重耐药菌多部门防控联席会吗？ 答：参加过,4、查看紫外线登记本，问：有谁擦拭灯管？用什么擦拭？累计多长时间更换灯管？有人监测灯管强度吗？ 答：固定擦拭时间，当日谁值班谁擦拭，95%酒精，1000小时，感控办人员每半年监测一次。 5、问保洁员针刺伤处理流程？有无发生过针刺伤？ 答：流程回答正确，未发生过。,废暂存间 设备5种 1、问：有洗手设施吗？医废交接登记吗？发生刺伤后如何处理？ 答：有。登记。按职业暴露处理流程处理（回答正确） 2、污水处理站设备10余种问刘洋：污水如何处理？处理量？运行多久？监测是否达标？如何监测？ 答：按流程处理。400方/天。运行一年多。在线监测达标，市环保局定期监测。,以上是院感组3月21日一天的工作量,妇科,今天又没有新入院的？最早一个几点入院？住哪一床？ （问患者）你几点住进来的？医生什么时候来看你的？他来时介绍自己了吗？怎么介绍的？还给你介绍了什么？问你病情了吗？交待做什么检查和治疗方案了吗？交待注意事项了吗？你什么职业？ 今天出院的病人目前没走的有吗？,答：有，8：:40住进来的，住9病室24床。 我是9点左右进来的，一来医生就来看我了。介绍了，她说是我的管床医生。告诉我是什么病了，要我准备做彩超和血尿检查，交待注意事项了。我是下岗人员。 出院的都离院了。,平时病床使用率多少？数据哪个部门给你？你有没有其他方式知道这些？ 最近术后的病情稳定的病人有吗？ （问病人）你手术做了几天了？是不是自己签的字？谈话的时候儿女在场吗？术后恢复的好吗？医生术前告知你的内容你都理解吗？护士跟你交待术后注意事项吗？,平时大概90%以上，有时候100%多。数据是信息统计科每天通过OA邮件告知，平时开周会，尤其是月初和年终评优评先的时候医院会在会议上公布。 有。 手术做完4天了，是儿子签的字，他们谈话的时候都在。医生手术做的好，恢复的好，手术前曹医生跟我说的我都明白，术后交待让我多下地活动。,儿科,1.多少病人？ 2.如果病房里有两个长得差不多的小孩，外观上看不出来你怎么区分他们进行身份核查？ 3.这些识别方式你是同时进行还是单独做？ 4.你们制度怎么规定的?,1.现在外面65个里面4个 2.我们可以通过腕带识别身份，还通过跟家属核对宝宝的名字性别等，还有床头卡、一览卡都能识别身份，名字相同的我们会刻意安排在不同病房， 3.同时做。 4. 我们现在新生儿双腕带。我们没有小儿腕带，患儿身份识别是把腕带戴在家属的手腕上，跟患儿家属一起识别患儿身份。,现场查看病人腕带：1人,急诊科,1.你们科室有没有正在进行的