脑血管病 Cerebrovascular Diseases 吉林省中医药科学院第一临床医院 张水生 概述 脑血管病： 指由脑血管病变所引起的脑功能障碍的一组疾病总称。 流行病学特点 高发病率 高死亡率 高致残率 高复发率 脑血管病 年龄、性别差异 我国平均发病年龄约在 60岁左右，比西方人群早 10年左右 发病率、患病率、死亡率随年龄增长， 65岁以上人群增长极显著， 75岁以上发病率是 4554岁组 58倍。 男性高于女性 WHO-MONICA调查： 1.5:1 人群分布特征 发病率与环境 饮食习惯 气候 (纬度 )等因素有关。 总体分布呈北高南低 西高东低的特征。 纬度每增高 5 脑卒中发病率增加 64.0/10万 死亡率增加 6.6/10万 危险因素 不可改变的因素 年龄、性别、种族 可以改变的因素 高血压、血脂、糖尿病、心脏病 避孕药物、体重指数 （ BMI） 吸烟、饮酒 短暂性脑缺血发作 （ TIA） 其他因素 （ HCY等 ） 脑部血液供应及特征 颈内动脉系统（前循环） 主要通过颈内动脉、大脑中动脉和大脑前动脉供应大脑半球前3/5主要通过颈内动脉、大脑中动脉和大脑前动脉供应大脑半球前3/5椎 -基底动脉系统（后循环） 主要供应大脑半球后2/5部分，脑干和小脑的血液 主要供应大脑半球后2/5部分，脑干和小脑的血液 脑底动脉环 (Willis)： 由前交通动脉，大脑前动脉起始段，颈内动脉末端，后交通动脉，大脑后动脉起始段组成。 血液供应特征 1. 脑的正常血液和能量供应 平均脑重 1500g、 占体重 2-3% 脑血流量： 800-1200ml/min 是全身的 15-20% 氧耗量： 45ml/min， 65L/24h 占全身的 25% 糖耗量： 4-8g/h， 115g/24h 20ml/100g/min 半暗带区 10ml/100g/min 缺血中心区 0 40 60 缺血 血流减少 血流正常 脑组织对血流的依赖性 2. 脑的能量代谢特点 血供丰富 ， 代谢旺盛 血流量 、 氧和糖供应的依赖性强 对缺血 、 缺氧极其敏感 阻断脑血流 30秒，脑代谢发生改变 阻断脑血流 2分钟，神经元电活动停止 阻断脑血流 5分钟，出现不可逆损伤 脑血管疾病分类 缺血性： 短暂性脑缺血发作 （ TIA） 脑梗死： 动脉粥样硬化性脑梗死 脑栓塞 腔隙性脑梗死 出血性 : 脑出血 蛛网膜下腔出血 缺血性脑血管病 Ischemic Cerebralvascular Diseases 短暂性脑缺血发作 脑梗死 动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 脑栓塞 腔隙性脑梗塞 分水岭梗死 短暂性脑缺血发作（ TIA） Transient Ischemic Attack 由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，临床症状一般持续 10 15分钟，多在 1小时内，不超过24 小时 不遗留神经功能缺损症状和体征，结构性影像学（ CT、 MRI）检查无责任病灶 微栓子学说 脑血管痉挛学说 血液成分改变 血液动力学改变 其它 病因及发病机制 附壁血栓及 粥样硬化斑块 微栓子 血流 阻塞 小血管 缺 血 症 状 血管痉挛 血流 症 状 缓 解 血管狭窄 血液成分 改变 血流动力学 改变 TIA 发病机制 临床特征 发 作 性 短 暂 性 可 逆 性 反 复 性 TIA 临床表现 常见症状 特征性症状 眼动脉交叉瘫 Horner征 交叉瘫 对侧肢体瘫痪、面瘫、肢体麻木 失语 (优势侧半球 ) TIA 颈内动脉系统 眩晕、平衡障碍、可伴耳鸣 跌倒发作 (drop attack) 短暂性全面性遗忘症 （ TGA) 视力障碍 TIA 椎 -基底动脉系统 常见症状 特征性症状 辅助检查 头 CT、 MRI TCD、 MRA、 DSA 血常规和生化检查 癫癎：尤其是部分发作，表现为短暂性肢体抽搐，持续时间短， EEG异常，影像学检查可发现异常。 梅尼埃病：青年女性多见，有眩晕、耳鸣、听力减退三主征，伴有恶心、呕吐等，时间超过 24小时，有眼震。 偏头痛：可有偏盲和轻瘫，但多见于年轻人，有剧烈头痛，发作时间超过 24小时。 其 他：耳石症， MS、颅内肿瘤等有时表现为 TIA，另外，低血糖、慢性硬膜下血肿也可以出现 TIA症状，需要注意鉴别。 TIA 诊断及鉴别诊断 诊断主要依靠病史 鉴别诊断 完全性中风的前兆，意义重大。 治疗以抗血小板聚集为主 首选阿司匹林治疗，推荐剂量为 50 300mg/d，或氯吡格雷治疗。 抗凝治疗：伴发房颤和冠心病的 降纤药物： TIA患者存在血液成分的改变 病因治疗 检查并积极治疗控制危险因素 干预处理 外科手术治疗颈动脉病变（内膜剥离术） 神经介入治疗颈动脉狭窄（扩张 /支架术） TIA 治疗 TIA患者发生卒中的几率明显高于一般人群。 一次 TIA后 1个月后发生卒中的几率为 4%-8%， 1年内 12%-13%， 5年内则达 24%-29%。 不同病因的 TIA患者预后不同。颈内系统症状的TIA有 70%的人预后不佳，而椎基底动脉系统 TIA发生脑梗死的比例较少。 在评价 TIA患者时，应尽快确定病因以判断预后和决定治疗。 TIA 预后 常用的 TIA风险评估量表有 1. ABCD评分 2. 加利福尼亚评分 3. ABCD2评分 目前临床常应用 ABCD2评分。 TIA 风险评估 TIA的临床特征 得分 A 年龄 60 岁 1 B 血压（ mmHg） SBP 140 或 DBP90 1 C 临床症状 单侧无力 2 不伴无力的言语障碍 1 D 临床不症状 持续时间 60 min 2 10-59 min 1 D 糖尿病 有 1 评分 0-6： 高危： 67分；中危： 45分；低危： 03分 此评分法综合 ABCD和加利福尼亚评分 二者特点 ABCD2评分 ABCD2评分 2天内卒中发生率 高危 （ 6-7分） 8.1% 中危 （ 4-5分） 4.1% 低危 （ 3-0分） 1.0% Lancet 2007, 369 (9558): 283 ABCD2评分的风险度 脑梗死 Cerebral Infarction 1 完全前循环梗死（ TACI） ：三联征，高级神经活 动障碍；同向偏盲；对侧较严重的运动和（或） 感觉障碍。多为 MCA 近段主干闭塞 2 部分前循环梗死（ PACI） ：三联征中的两个，或 只高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较 TACI 局限。多是 MCA 远段主干或 ACA 及分支闭塞 3 后循环梗死（ POCI） ：同侧脑神经瘫痪及对侧感 觉运动障碍；双侧感觉运动障碍；双眼协同活动 及小脑功能障碍 4 腔隙性梗死（ LACI） 牛津郡社区卒中研究分型（ OCSP） 动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 脑栓塞 腔隙性脑梗死 分水岭梗死 临床常用分型（发病机制） 动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 Cerebral Thrombosis 在脑动脉粥样硬化等原因引起的血管壁病变的基础上，管腔狭窄、闭塞或有血栓形成，造成局部脑组织因血液供应中断而发生缺血、缺氧性坏死，引起相应的神经系统症状和体征。 发病率最高，约占全部中风的 70-80% 发生在颅底动脉环、基底动脉、颈动脉分叉处 病理 梗塞后 6小时以内，肉眼见不到明显病变 8-48小时，出现明显的脑肿胀，脑沟变窄，脑回扁平，脑灰白质界线不清 7 14天脑组织软化、坏死，开始液化 坏死组织被吞噬和清除，胶质增生形成疤痕，大的软化灶形成囊腔。 病理生理 中心坏死区： 局部脑缺血后其中心部位的脑细胞在 5-8分钟内既可发生不可逆性的坏死。 缺血半暗带： 周边区即为缺血 “ 半暗区 ” 中包含了大量休眠的脑细胞。 位于 “ 半暗区 ” 内的脑组织既可发展为坏死，也可以在及时恢复血流后保持该脑组织形态学的完整性，并且有可能恢复脑的功能。 治疗目标 缺血半暗带 Penumbra 缺血半暗带 缺血半暗带 临床表现 依据解剖部位不同可分为两大类 颈内动脉系统（前循环）梗死 椎 -基底动脉系统（后循环）梗死 （一）颈内动脉 系统（前循环）梗死 ： 1.颈内动脉血栓形成： 无症状型：侧枝循环代偿良好，可以全无症状。 急性梗塞型：表现有对侧瘫痪、同向偏盲、偏身感觉障碍、失语、失认、 Horner征等。 反复发作型：侧枝循环代偿不良，引起 TIA，出现视神经交叉瘫。 颅主要动脉闭塞的表现 2.大脑中动脉血栓形成 主干闭塞：表现对侧典型三偏综合征，优势半球受累出现失语症，非优势半球受累出现体象障碍。 主干闭塞引起大面积的脑梗死，多有不同程度的意识障碍，严重时可出现脑疝，甚至死亡。 皮质支闭塞：上部分支卒中表现为对侧以面、舌、上肢为重的感觉、运动障碍，伴 Broca失语或体象障碍，无偏盲；下部分支卒中表现为对侧同向性偏盲及失用等，无偏瘫 ,优势半球受累出现 Wernicke失语等。 深穿支闭塞：内囊梗死，三偏。 3.大脑前动脉血栓形成 前交通动脉前主干闭塞可无症状； 前交通动脉后主干闭塞常有对侧中枢性面舌瘫及下肢瘫、小便障碍、精神症状、强握摸索吸吮反射，优势半球病变可出现 Broca失语等； 皮质支闭塞表现为对侧中枢性下肢瘫及感觉障碍，对侧肢体短暂性共济失调、精神障碍、强握摸索反射等； 深穿支闭塞可致对侧中枢性面舌及上肢轻瘫，常有额叶性共济失调。 （二）椎 -基底动脉 系统（后循环）梗死 ： 1.大脑后动脉血栓形成 主干闭塞导致对侧同向性偏盲上部视野重，优势半球受累出现命名性失语、失读等。双侧受损可有皮质盲、面容失认症幻视和行为综合症。 深穿支闭塞：红核丘脑综合征：丘脑穿通动脉阻塞出现病变小脑性共济失调、意向性震颤、舞蹈样不自主运动、对侧轻度丘脑型感觉障碍；丘脑综合征：丘脑膝状体动脉阻塞出现对侧偏身深感觉障碍、自发剧痛、共济失调、轻偏瘫及舞蹈 -手足徐动症等。 2.椎 -基底动脉不同部位梗塞： 大脑脚综合征（ Weber）：病灶侧动眼神经麻痹，对侧偏瘫。 中脑被盖综合征（ Benedikt）：病灶侧动眼神经麻痹，对侧肢体不自主运动。 桥脑腹外侧综合征（ Millard-Gubler）：病灶侧外展神经和周围性面瘫，对侧偏瘫，对侧偏身感觉障碍 脑桥腹内侧综合征（ Fovile）：病灶侧凝视麻痹，周围性面瘫，对侧偏瘫。 脑桥被盖下部综合征：病灶侧展神经瘫、面神经核性麻痹，眼球震颤、病灶侧凝视麻痹，同侧 共济失调，对侧痛温觉障碍， 深感觉障碍。 闭锁综合症：桥脑基底部双侧梗塞，意识清楚，但四肢瘫，双面瘫，不能张口说话，吞咽不能，仅保