肿瘤常见的急重症处理方案 杏林苑肿瘤社群 微信公众号： xlyzlsq 肿瘤科急症（一）： 上腔静脉综合征； 脊髓压迫症； 高钙血症； 肿瘤溶解综合征； 恶性心包积液与心包填塞； 颅内压增高； 肿瘤急症的定义 肿瘤急症 （ oncology emergencies） 指肿瘤患者在疾病发生 、 发展的过程或治疗中 ， 出现的一切危象或危及生命的合并症 。 上腔静脉综合征 (superior vena cava syndrome， SVCS) 又称上腔静脉阻塞综合征或纵隔综合征 ，是上腔静脉或其周围的病变引起上腔静脉完全或不完全性阻塞 ， 导致经上腔静脉回流到右心房的血液部分或全部受阻 ，从而表现为上肢 、 颈和颜面部瘀血水肿 ，以及上半身浅表静脉曲张的一组临床综合征 。 上腔静脉综合征：临床表现 头颈部及上肢出现非凹陷性水肿 ,护肩状水肿及发绀 ,平卧时加重 ,坐位或站立时症状减轻或缓解 ,常伴有头晕 、 头胀 。 当阻塞发展迅速时 ， 上述症状加剧 ， 水肿可涉及颜面 、 颈部 ， 甚至全身 ， 有时还可并发胸腹水及心包积液 。 上腔静脉综合征：临床表现 咳嗽 ， 呼吸困难 ， 吞咽困难 ， 声音嘶哑胸痛 ， 咯血 ， 晕厥 上腔静脉综合征 ：临床表现 上腔静脉出现急性阻塞后： 阻塞部位在 奇静脉入口以上者 ， 血流方向正常 ， 颈胸部可见静脉怒张； 阻塞部位在 奇静脉入口以下者 ， 血流方向向下 ， 胸腹壁静脉均可发生曲张 上腔静脉和奇静脉入口均阻塞时 ， 侧支；循环的建立与门静脉相通 ， 可出现食管 、 胃底静脉曲张 。 上腔静脉综合征：诊断 上 、 下肢静脉压测量： 上肢常可达 1.6Kpa（ 正中静脉为 0.49 1.47Kpa） ， 下肢正常； 胸片 、 CT或 MRI： 上纵隔 （ 右侧占 75%） 肿块 ， 纵隔和气管旁淋巴结肿大 ， 胸水 （ 右侧多见 ） 上腔静脉造影： 了解阻塞部位及其分支受累的程度和侧支循环情况等； 放射性核素血管造影 ； 内镜： 纤支镜 、 纵隔镜 上腔静脉综合征：治疗 一般处理： 1、 半坐卧位或高枕卧位 、 吸氧：能减少心输出量和静脉压力 2、 限制液体及钠盐入量：低盐饮食 ， 适当利尿 3、 抗凝 4、 糖皮质激素：大剂量 ， 一般 3-7天 ， 能暂时减轻呼吸困难 ， 缓解与肿瘤坏死和放疗有关的水肿和炎症反应 ， 进而改善阻塞情况 ， 且对 SCLC和淋巴瘤有协同治疗作用 5、 使用止痛与镇静剂：可能减轻胸痛及呼吸困难而致的焦虑与不适 上腔静脉综合征：治疗 放射治疗： 短时间 、 大剂量 一般开始用大剂量 2 4次 ， 每次 3 4GY， 后改为1.5 2GY/日 ， 总量 30 60GY； 放疗野应包括纵隔 、 肺门和一切邻近肺实质病变； 50%患者在 2周内有所改善 上腔静脉综合征：治疗 介入治疗： 如压迫严重或已形成血栓 ， 则应以介入治疗处理 ，介入治疗可同时取出血栓及植入支架 ， 立即缓解症状 上腔静脉综合征：治疗 化疗： 一旦引起 SVCS的原因确定 ， 原发灶的治疗应当立即进行 ， SCLC与 NHL应首选联合化疗 +放疗 ，NSCLC所致的应首选放疗 +综合治疗 联合化疗时 ， 避免注射上臂静脉 ， 特别是不可 注射右臂静脉 脊髓压迫症（ spinal cord compression， SCC ） 定义： 因恶性肿瘤（转移或原发）压迫脊髓、神经根或血管，从而引起脊髓水肿、变性及坏死等病理变化，最终导致脊髓功能丧失的临床综合征。 特点： 亚急性； 病程短； 发展迅速； 常发生不可逆的神经损伤（截瘫、大小 便困难） 脊髓压迫症：临床表现 早期：受累区域疼痛（ 70% 95%） 有压痛部位；变换体位等任何引起神经根受牵连的情况均可诱发或加重疼痛 一侧、间歇性 两侧、持续性 局部机体感觉障碍、肌肉乏力 截瘫：呼吸肌麻痹、尿潴留、便秘、阳痿 脊髓压迫症：诊断 临床症状 神经系统体征 影像学： MRI（首选）、脊椎 X片、骨扫描、 CT 脊髓压迫症：药物治疗 糖皮质激素： 作用：减轻神经水肿、增强脊髓抗缺氧能力 一经确诊主张使用高剂量皮质类药： 地塞米松首次 10mg IV 然后 4mg q6h 激素使用时间根据病情调整，应缓慢减量到停药，以避免 高剂量皮质激素引起的严重并发症：感染、溃疡等 脊髓压迫症：药物治疗 甘露醇： 提高血浆胶体渗透压，使水肿的脊髓脱水，减轻压迫 双膦酸盐： 破骨细胞介导骨吸收的抑制剂，有协同止痛效果 脊髓压迫症：药物治疗 化疗： 恶性淋巴瘤、生殖细胞肿瘤、神经细胞肿瘤和尤文氏肉瘤 脊髓压迫症：放疗 对放疗高 、 中度敏感的肿瘤 ， 无脊椎不稳定性者 虽已累及脊椎及附件 ， 但无脊椎不稳定性或有神经损伤但已手术固定 对于已有病理性骨折 、 有脊椎不稳定并有脊髓压迫 、 不敏感的肿瘤并有神经损伤和未确诊者 ， 为了更好的疗效可考虑手术 ， 如固定 、部分肿瘤切除等 ， 后给予术后放疗 脊髓压迫症：手术 适应症： 仅 1 2个椎体受累； 病人一般情况好能耐受手术 ， 且预计手术后能存活 3个月以上； 放疗 、 糖皮质激素治疗无效或放疗后复发者； 放疗后肿瘤体积缩小 ， 但腰背痛不缓解需做固定术者 高钙血症：定义 血钙的正常值： 2.25-2.74mmol/L； 轻度增高 2.75-3.0mmol/L ， 中度增高 3.1-3.7mmol/L ， 3.7mmol/L可能引起高钙血症危象 高钙血症：临床表现 临床表现几乎可以包括各个系统，极易与药物的不良反应或晚期患者的衰竭症状，特别是中枢神经系统转移的临床表现相混淆。 全身症状 ：脱水，体重减轻，厌食，瘙痒，烦渴； 神经肌肉症状 ：疲劳，嗜睡，肌无力，反射减退，癫痫发作，意识丧失，昏迷； 胃肠道症状 ：恶心，呕吐，便秘，肠梗阻； 肾脏 ：多尿，肾功能不全； 心脏 ：心动过缓， PR间期延长， QT间期缩短，T波增宽，房性及室性心律失常 高钙血症：治疗 一般措施：尽可能做最小程度的活动 ， 因不活动可加剧高钙血症 。 尽可能停用抑制尿钙排泄的药物（ 如噻嗪类 ） 或使肾血流量减少的药物及 H2受体拮抗药 。 停止高钙饮食 ， 维生素 D、 A或维甲酸类药物 。 高钙血症：治疗 水化 ：大量输入生理盐水，第 1个 24h输入量 5-8L（ 3-4L），使尿量达到 3-4L，随访电解质 ; 输注足量的盐水能迅速恢复血容量，增加肾小球滤过率并一直肾小管对钙的重吸收 。 速尿 ： 40-80mg iv 可减少钙的重吸收； 高钙血症：治疗 降钙素 ： 2-8ug/kg，迅速抑制骨的重吸收，给药后数小时内血钙降低。 应联用糖皮质激素，否则机体会很快产生抗体。 糖皮质激素 ：如强的松 40-100mg/d。糖皮质激素可阻止破骨细胞激活因子引起的骨重吸收，大剂量还可通过增加尿中钙的排泄，抑制维生素 D的代谢，减少钙的吸收而发挥降钙作用； 高钙血症：治疗 普卡霉素（光辉霉素） ：属 RNA合成抑制剂，对骨转移或异位激素物质引起的高钙血症患者均有效，长期以来公认最有效的降钙药。 常用剂量： 15-20ug/kg q1w， 6-48h内血钙开始下降。 毒副作用大 静脉炎、骨髓抑制、肝肾损害及胃肠道反应。 高钙血症：治疗 双膦酸盐 ：是目前治疗高钙血症最常用的药物； 有效的抗肿瘤治疗 ：控制骨转移灶 ； 血液或腹膜透析 ：肾功能不全 肿瘤溶解综合征（ tumor lysis syndrome， TLS） 对化疗敏感的快速增长的恶性肿瘤 ， 包括淋巴瘤（ 尤其是 Burkitt淋巴瘤 ） 、 白血病和某些上皮来源实性肿瘤 ， 在接受大剂量化疗后 ， 肿瘤细胞和对化疗药物敏感的正常组织细胞的大量崩解 ，造成高氮质血症 、 高钾 、 高磷 、 高尿酸血症和低钙血症 ， 常伴有血乳酸脱氢酶升高 ， 导致肾功能衰竭 ， 电解质和酸碱平衡紊乱 。 肿瘤溶解综合征：临床表现 大多在治疗前或开始治疗后一至五天內发生。症状不特异，如恶心、呕吐、腹痛、抽筋、嗜睡、尿量减少、甚至心律失常等。 肿瘤溶解综合征：诊断 1.化疗后 4天内出现血钾、血磷、血清尿酸、尿素氮升高 25； 2.血清钙降低 25，或血清钙小于 1.5mmol/L； 3.或血清钾大于 6mmol/L； 4.或血肌酐大于 221umol/L； 5.心律失常； 6.急性肾功能衰竭。 肿瘤溶解综合征：治疗 一般治疗： 心电监护 ， 每天监测肾功 、 电解质 ，必要时 Q6h或更多； 水化： 静脉补液水化，稀释血液中的各种离子浓度，增加肾血流量，液体量大于 2-3L/d ，维持尿量 100ml/h，尿 PH7.0-7.5； 利尿： 速尿 20 40mg 静推； 20甘露醇125 250ml 快速静滴； (必要时 ) 肿瘤溶解综合征：治疗 碱化尿液： 增加肾小管中尿酸盐的溶解度 ， 加速尿酸盐的排出 。 5 碳酸氢钠 100 150ml静滴 ， 1/d； 碳酸氢钠片 0.5g 口服 3/日； 降低尿酸： 别嘌醇 0.1-0.2g 口服 3/日； 口服最大量 800mg/d， 静脉 600mg/d 肿瘤溶解综合征：治疗 拉布立酶 ：重组尿囊素氧化酶 ， 可减少尿酸的沉积 。 FDA批准用于接受化疗的儿童患者 。 常用剂量： 0.15-0.2mg/kg d1-5。 肿瘤溶解综合征：治疗 降低血钾： 1） 高张葡萄糖 +普通胰岛素； 2） 葡萄糖酸钙； 3） 钾交换树脂 15g 口服 1/日； 4） 呋塞米； 5） 碳酸氢钠； 严重心律失常： 心室停顿或电机械分离 1） 心前区叩击； 2） 胸外心脏按压； 3） 人工呼吸；4) 异丙肾上腺素 0.5 1mg, iv； 5) 肾上腺素1mg, iv； 6) 阿托品 1mg, iv； 急性肾功能衰竭： 血液透析 恶性心包积液与心包填塞：病因 心包转移癌： 常见于肺癌 、 乳腺癌 、 淋巴瘤 、白血病 、 大肠癌 、 前列腺癌等； 偶见心包及心脏原发肿瘤： 主要有心包间皮瘤 、心肌瘤 、 心包囊肿等； 放射性心包炎： 心包受照射累积达到 45Gy易出现 。 恶性心包积液与心包填塞：诊断 慢性心包积液即使超过 1000ml也不一定产生心 包填塞 ， 但急性心包积液 200-250ml即可出现 心包填塞症状 ， 可作出诊断 。 恶性心包积液与心包填塞：临床表现 循环障碍症状： 端坐浅呼吸、发绀、发热、乏力、出汗、躁动、濒死感，严重时甚至意识不清，可呈休克状； 压迫症状： 积液压迫肺、气管、食管、大血管，造成肺淤血，声嘶、吞咽困难等； 疼痛： 多位于心前区。左侧卧位、深呼吸时加重，坐位前倾时减轻。 恶性心包积液与心包填塞：临床表现 体征： 面色苍白、皮肤湿冷、呼吸急促； 心浊音界扩大，心搏微弱、心音遥远、心包摩擦音； 静脉压升高 1.47kPa，血压下降甚至不易测出、脉压差很小，出现奇脉； 肝大、腹水、下肢水肿； Beck氏三联征： 静脉 压升高、 动脉 压下降、心音 遥远。