肿瘤的介入治疗 王 峰 郑州大学第一附属医院肿瘤科 13938244776 fengw010163.com 介入放射学 是指在 X线、 CT、 B超等影像设备导向下，将特制的导管或器械经人体动静脉、自然管道、术后的引流管道或直接穿刺抵达病变区域，进行影像学诊断或取得组织细胞、细菌或生化方面诊断，同时进行各种特殊的治疗。 介入放射学现状 七十年代以来，介入放射学有了飞速发展，逐步成为一门独立的专业学科，且已经分出一些分支：如心脏介入放射学、神经介入放射学、肿瘤介入放射学等。 介入放射学优点 为疾病诊治开拓了新的途径，操作简便安全、快速有效、损伤小、合并症少、费用低等诸多优点，展示了广阔的前景，特别对一些以往认为是不治或难治之症，治疗效果明显。 介入放射学 (interventional radiology) 介入放射学范畴 就其涉及的临床范围而言可分为： 1、肿瘤的介入 2、心、血管疾病的介入 3、神经系统疾病的介入 4、其他非肿瘤病的介入 1、血管性介入技术： （ 1） Seldinger技术 （ 2） 选择性和超选择性血管插管技术 （ 3） 经导管血管栓塞术 （ 4） 经导管局部药物灌注术 （ 5） 经导管腔内血管成形术 （ 6） 经皮血管内支架置放术 （ 7） 经颈静脉肝内门腔分流术 （ 8） 经皮血管内异物和血栓取出术 （ 9） 选择性血样本采集术 （ 10）经皮血管内导管药盒系统植入术 （ 11）心血管瓣膜成形术 （ 12）射频消融术 （ 13）选择性血管造影术 就介入诊疗技术而言可分为：血管性介入技术和非血管介入技术两大部分 、非血管介入技术： （ 1） 经皮针吸活检术 （ 2） 经皮局部药物注射术 （ 3） 经皮穿刺内、外引流术 （ 4） 经皮椎间盘切割术 （ 5） 内支架置放术 （ 6） 输卵管再通术 （ 7） 肺大疱固化术 （ 8） 腹水 -静脉转流术 （ 9） 脑积水 -腹腔或静脉转流术 （ 10） 经皮胃造瘘术 （ 11） 电化学治疗术 （ 12） 结石处理技术 （ 13）“ T”型管置换术 介入放射学范畴 1.消化系统 肝、胃、胰、肠等恶性肿瘤的 介入化疗和栓塞术 ；食管、胆道良恶性狭 窄和梗阻的 扩张和支架 治疗；肝血管瘤、肝囊肿、脾功能亢进的介入栓 塞治疗。 2.呼吸系统 肺癌的 介入化疗和栓塞术 ；气道良恶性狭窄，梗阻的 扩张和支架 治疗； 咯血的介入栓塞治疗。 3.泌尿生殖系统 肾、盆腔、乳腺恶性肿瘤的 介入化疗和栓塞术 ；子宫肌瘤的血管内 的栓塞术；肾囊肿、盆腔出血的介入治疗。 4.骨与软组织系统 骨与软组织恶性肿瘤的 介入化疗和栓塞术 ；椎体成形术（针对骨 质疏松、转移性肿瘤引起的椎体塌陷和椎体血管瘤）；椎间盘突 出、股骨头无菌性坏死的介入治疗。 5.循环系统 动、静脉狭窄的 扩张和支架 治疗；动脉瘤、海绵状血管瘤的栓塞治疗； 动、静脉血栓形成的溶栓治疗 。 6.神经系统 脑血管病（动脉瘤、动静脉畸形、海绵窦瘘等）的栓塞术；脑血栓形成 急性期的溶栓术。 目前发展介入治疗的主要项目 .穿刺针 由针套和针芯组成，有的带闭塞器。 .扩张器 用以扩张穿刺部位的穿刺孔及皮下组织，减轻血管的损伤。 .导丝 又称引导钢丝，用于引导导管的插入、通过，加强导管的硬度以利于 操纵导管，必要时作交换导管用。 .导管 是的关键设备，多由塑料制成。导管应具有合适的硬度、弹性、柔软 性、扭力、塑形记忆力，管壁应光滑。导管的粗细采用法制标准（ F 编号）表示， 1F 0.355(0.013英寸 )，常用者 5-8F 。 5.连接开关 常用二通和三通开头，用于连接导管的尾端，便于冲洗导管和与 高压注射器连接。 6.导管插入鞘 用于引导导管顺利地进入血管，也主要用于导管交换。 常用器材 导管鞘 半自动切割式活检针 穿刺针 导管 PTCA导丝 微导管 1 造影剂： 泛影钠， 76%泛影葡胺或复方泛影葡胺。 2 麻醉药： 1%-2%普鲁卡因、 2%利多卡因。 3 血管收缩药： 肾上腺素、去甲肾上腺素、加压素、麻黄素等。 4 血管舒张药： 妥拉苏林、罂粟碱、前列腺素、硝酸甘油、利血平、维拉帕米等。 5 中枢兴奋药： 安钠咖、尼可刹米、盐酸梗菜碱 6 抗凝血药： 肝素、链激酶、腹蛇溶栓酶。 7 凝血药： 鱼精蛋白、 6-氨基己酸、脑垂体后叶素、维生素 K等 8 抗过敏药： 氢化可地松、地塞米松、异丙嗪、葡萄糖酸钙等。 9 镇静药： 地西泮、苯巴比妥钠。 10 输液制剂： 生理盐水、注射用水、 5%-10%的葡萄糖溶液、低分子右旋糖酐。 11 抗肿瘤药物： 丝裂霉素 C、 5-氟尿嘧啶、阿霉素、顺氨氯铂等。 常用药品 在腹股沟韧带中点下 0.5厘米处触及股动脉博动最强处作为穿刺点 介入治疗 Seldinger穿刺法操作流程 以尖刀垂直切开穿刺点皮肤 3毫米 以血管钳扩张切口，以便以后导管进入 再次触摸股动脉最强博动点并以食指中指固定 用穿刺针以 45度倾斜角在股动脉最强处进针 穿刺成功后股动脉血以较高压力射出，拔出鞘管芯迅速插入短导丝 利用计算机系统将造影部位注射造影剂前的透视影像转换成数字形式贮存于记忆盘中，称作 蒙片 。然后将注入造影剂后的造影区的透视影像也转换成数字，并减去蒙片的数字，将剩余数字再转换成图像，即成为除去了注射造影剂前透视图像上所见的骨骼和软组织影像，剩下的只是清晰的纯血管造影像。 数字减影血管造影（ DSA） ABC AC = B 女， 62y,CT/MRI提示骶骨脊索瘤 选择性动脉灌注化疗虽是治疗实质性恶性肿瘤的重要方法，但仍存在着灌注药物从给药器官快速排泄及不能显著降低全身毒副作用。 恶性肿瘤的化疗性栓塞 选择性动脉灌注化疗 ：为靶动脉给药，局部药物浓度高，全身毒副作用小，对肿瘤重复打击，肿瘤杀伤能力强。 动脉栓塞术 ：为饥饿疗法。 70年代开始采用选择性栓塞肿瘤供血动脉，即采用 血管栓塞剂 ，如明胶海绵、不锈钢圈、自体血凝块等暂时或永久的阻断肿瘤供血，使瘤体缩小，利于手术切除和减少术中出血。但是，一般栓塞在较大的动脉及分支，短时间内易形成侧支循环，又恢复供血，治疗效果欠佳。 将栓塞所致的肿瘤缺血作用和化疗药物的抗肿瘤作用相结合，达到杀死肿瘤组织的目的。 近 10几年，新的药物剂型出现，将抗癌药物和栓塞剂有机结合在一起注入靶动脉，既栓塞肿瘤组织末梢分支，阻断血供，又可缓慢释放化疗药物起到局部化疗作用，取得了明显的效果。栓塞剂：碘油乳剂、微囊或微球等。 提高局部药物浓度和延长局部药物作用时间，同时降低全身药物浓度，减少毒副作用。 化疗栓塞术： 为选择性动脉灌注化疗和动脉栓塞术相结合 恶性肿瘤的化疗性栓塞 栓塞后综合征：大多数肿瘤栓塞术后，原因是器官缺血、水肿和肿瘤组织坏死。主要表现为恶心、呕吐、发热、疼痛和麻痹性肠淤血等。发热通常为低热， 1周内可恢复正常。 误栓和异位栓塞：导管不能超选择插管、栓塞剂选择不当、注射造影剂压力过高等造成栓塞剂反流，误栓其他器官。栓塞的靶动脉与其他器官有侧支循环可造成异位栓塞。 感染和脓肿形成：严格无菌操作，于术前、术后使用广谱抗生素。 化疗栓塞术的副反应及并发症 插管所致并发症 肝癌的介入治疗 我国肝癌多为继发于肝硬化的原发性肝癌，且多为晚期，手术切除率仅 5.528%。介入治疗为不能手术切除者提供了一种有效的治疗手段。 在小肝癌的治疗方面显示介入治疗也可达到与外科手术相似的疗效。 血管内介入治疗 经导管肝动脉灌注化疗 (TAI)和经导管肝动脉化疗栓塞术 (TACE) 肝动脉门静脉联合栓塞术 (TAPVE) 肝节段动脉化疗栓塞 (Segmental TACE) 球囊暂时阻断肝动脉或肝静脉后肝动脉化疗栓塞术 (TACE-THAO 或 TACE-THVO) 经皮穿刺消融治疗 经皮无水乙醇消融法 (PEI) 经皮 50%醋酸消融法 (PAI) 经皮热盐水消融法 (PSIT) 经皮激光 (LITT)、微波 (PMCT)和射频（ RFA）消融法 CT导向下的 RFA原理是高频电流（ 460Hz）能使组织离子随电流变化的方向产生振动，从而使电极周围组织离子相互摩擦产生热量。在局部温度达致45 50 ，肿瘤细胞蛋白质产生变性，达到 70 时，肿瘤组织产生凝固性坏死， 100 时，组织脱水、炭化而杀伤肿瘤组织，起到治疗肿瘤的目的。 RFA电极在肿瘤组织中的温度可升高到 90 以上，使相应消融的肿瘤组织完全坏死。 目前 TAI和 TACE为肝癌的常规治疗方法。 通常采用 Seldinger法穿刺股动脉，成功后先进行诊断性肝动脉造影，明确肿瘤的位置、大小、数目及供血情况，再以导丝导管法或同轴导管法超选择性插管至肝固有动脉或肿瘤的供血动脉。化疗药物分别与碘油或明胶海绵颗粒混合后，分次注入靶区进行化疗栓塞。目前采用“夹心面包”式的注药方法，即：先以化疗药碘油乳剂栓塞肿瘤末梢血管，继而注入大量化疗药。最后再以明胶海绵栓塞肿瘤供血动脉的近端，以期延长化疗的时效。 经导管肝动脉灌注化疗 (TAI)和经导管肝动脉化疗栓塞术 (TACE) 肝动脉门静脉联合栓塞术 (TAPVE) 肝癌血供 90%以上来自肝动脉，余来自门脉，但门脉血供对肝癌生长有重 要作用，尤其在小肝癌。 肝动脉和门脉之间存在着广泛的生理性和病理性吻合和交通。 在 TACE的同时加用经皮门静脉穿刺栓塞 (PVE)的双重栓塞法治疗肝癌，但这种方法需行门静脉穿刺插管，操作复杂且损伤大。 随着肝血管造影技术和插管技术的提高，使超选择节段性 (区域性 )或亚节段性插管成为可能，可超选择肿瘤供血动脉插管并用丙稀酸等永久栓塞剂，以期达到更好的栓塞效果。 在 TACE前先以球囊导管阻塞肝动脉或肝静脉， 常规 TACE后 20 30min再 将球囊撤出。 可避免肝动脉血流将化疗药和栓塞剂过早清除，又可防止栓塞剂返流引 起的异位栓塞； 在阻断肝静脉后可使从肝动脉注入的化疗栓塞剂返流至门静脉，达到 TAPVE的效果， 阻断肝静脉后局部动脉灌注量增加，有利于提高肿瘤局部的药物浓度， 延长药物作用时间。 肝节段动脉化疗栓塞 (Segmental TACE) 球囊暂时阻断肝动脉或肝静脉后肝动脉化疗栓塞术 (TACE-THAO 或 TACE-THVO) 介入治疗前 CT 病例 1 肝右叶巨块型肝癌 介入前造影 介入治疗后 20天 CT 病例 2 病例 3 病例 4，肝右叶巨块型肝癌， 肝动脉造影见肝实质中肿瘤染色明显， 经 3次肝动脉化疗栓塞后，肝动脉造影见丰富的肿瘤血管及肿瘤染色消失。 三次肝动脉采用化疗栓塞治疗后，肿瘤明显缩小，仅见碘油少量散在沉积。 病例 5，肝右后叶肝癌 采用射频消融对肿瘤进行治疗射频治疗后，肿瘤 均匀坏死，治疗前病变呈等密度， CT值为 100治疗后密度降低， CT值为 40.7。 射频消融治疗后可见肿瘤中央液化坏死 左中央型肺癌行射频消融治疗 动脉灌注化疗与血管造影一起进行 采