主要疾病诊断选择 (一 )疾病诊断的书写 1、正确书写疾病诊断的目的、意义 正确书写疾病诊断和手术名称，对于提高医疗质量；加强医院管理等方面都有积极的意义。 2、医师对填写疾病诊断的责任 对病例 主要诊断 的指定，应由临床医师负责填写于病案首页 主要诊断 栏内，一般情况下要尊重医师对主要诊断的指定。若发现医师指定不当，病案统计人员应根据主要诊断选择原则予以修正。 3、疾病诊断的构成 根据国际疾病分类 (ICD 10)对疾病诊断的要求，影响疾病编码的因素有如下几个方面： 病因 病理 解剖部位 临床表现 例如： 结核性 胸膜 炎 疾病诊断的 核心 成份： 解剖部位 临床表现 例如： 脑膜炎，脊柱前凸。 医师在填写诊断名称时，要尽量将上述的成份描述清楚，才能保证疾病分类编码的准确性。 4、疾病诊断书写中存在的主要问题 疾病诊断的书写在实际工作中存在着许多不容忽视的问题，亟待解决。 例如： 诊断术语中使用简称、俗称、俚语、别名、自编的疾病诊断、废止的疾病诊断、英文缩写及未经翻译或翻译不准的疾病诊断等不准确、不规范、不科学的术语来书写疾病诊断名称，主要诊断的选择不准确等。 常见疾病诊断书写中容易出现的错误： 简称： 慢支炎、上感、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、功血、冠心、风心等等。 俗称： 胡豆黄 (应为 G6 PD缺乏，即葡萄糖 6磷酸脱氧酶缺乏症 )、 儿麻后遗症 (应为脊髓灰质炎后遗症，还应加上临床表现 )、 猫耳 (应为：耳廓褶迭 )等。 废止的诊断名称： 美尼尔氏综合症 (应为梅尼埃病或迷路水肿 ) 。 窦性心律也写在出院诊断里面。 错误诊断名称： 肾积水 (应为肾盂积水 )，急性黄疸性肝炎 (无病因 )，珍贵儿 (不正规 )，多处刀伤、软组织挫伤 (无解剖部位 )，胃癌术后、胆囊切除术后 (无临床表现 )、乳房包块、颅内占位性病变、鼻腔新生物、 肿瘤 (未指明疾病性质 )，胆汁返流、 T波倒置 (实验室报告 )，瘤卒中(应为肺癌脑转移 )，湿肺 (应为成人呼吸窘迫综合症 )等。 英文缩写的疾病诊断名称，必须同时书写汉字诊断： DM2(2型糖尿病 )、 COPD(慢性阻塞性肺部疾病 )、 DIC(弥漫性血管内凝血 )、 BPH(尿路感染 )、IVGR(胎儿生长发育迟缓 )、 ICP(妊娠伴肝内胆淤症 )、 DS(骨髓异常增生综合征 )、 SLE(系统性红斑狼疮 )、 TIA(短暂性脑缺血 )、 DVT(静脉曲张 )、CHD(先天性心脏病 )、 CRF(慢性肾功能不全 )等。 临床诊断名称 ICD 10名称 不孕 不 育 宫外孕 异位 妊娠 (腹腔、卵巢、输卵管 ) 高雄激素血症 卵巢 雄激素分泌过多 高泌乳素血症 高 催 乳素血症 小儿贫血 婴儿 贫血 血友病甲 血友病 A型 脑供血不足 脑 血管 供血不足 尿路感染 泌尿道感染 5、怎样正确书写疾病诊断 医生在书写疾病诊断时，应尽量采用全国自然科学名词审定委员会公布的有关 医学名词 ，采用学术界 约定俗成、通俗易懂、能被大家接受、医学教科书及学术刊物发表的疾病诊断名称。对于以人名、地名命名的疾病 (特别是 综合症 )，应以 世界人名翻译大辞典 为准译成中文。 主要诊断的概念 主要诊断 定义：在医疗事件结束时所诊断的、经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病 (或健康状况 )。 基本原则： (1)、 对患者健康危害最大 (2)、 消耗医疗资源最多 (3)、 住院时间最长 主要诊断选择的一般规律： 本科疾病在前， 他科疾病在后； 治疗疾病在前， 未治疾病及陈旧性情况在后； 严重疾病在前， 轻微疾病在后； 原发疾病在前， 继发疾病 (并发症 )在后； 急性疾病在前， 慢性疾病在后； 后遗症在前， 原手术或疾病在后； 危及生命的疾病在前，其他疾病在后； 传染性疾病在前， 其他疾病在后； 罕见病例在前， 其他疾病在后； 病因疾病在前， 症状、体征在后； 住院时间长的在前， 住院时间短的在后。 主要诊断选择原则 1、该诊断可以包括疾病，损伤，中毒，体征，症状，异常发现，或者其他影响健康状态的因素。当出院时仍未找出原发疾病时可用其作为主要诊断。 如：发热、头痛、蛋白尿等，出院时仍不明原因可用其做主要诊断 主要诊断选择原则 2、当出院时症状、体征已经有相关的明确诊断时， ICD1018章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。 例：蛋白尿 -慢性膜性肾小球肾炎 发热：红斑狼疮 主要诊断选择原则 3、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。 例：胆囊切除术 -胆囊结石伴慢性胆囊炎 房间隔缺损修补术 -先天性房间隔缺损 主要诊断选择原则 4、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况，根据基本原则准确选择主要诊断。 例：急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行 PCI治疗，出院时应考虑将 “ 急性前壁心肌梗死 ” 做为主要诊断。 主要诊断选择原则 5、 择期手术术后出现的并发症，应做为其他诊断填写，而不应做为主要诊断 。 例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行 PCI治疗，出院时应考虑将 “ 胆囊结石伴慢性胆囊炎 ” 做为主要诊断。 主要诊断选择原则 6、 根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据基本原则选择主要诊断 。 例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行 PCI治疗，出院时应考虑将 “ 急性前壁心肌梗死 ” 做为主要诊断。 主要诊断选择原则 7、 由于发生意外情况 (非并发症 )，即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况作为主要诊断。 例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，但患者家属决定暂不接受手术，出院时应考虑将 “ 胆囊结石伴慢性胆囊炎 ” 做为主要诊断，另在其他诊断写明因患者家属决定而未进行操作 (编码 Z53)。 主要诊断选择原则 8、 极少数情况下，会有 2个或以上对比的疾病诊断，如不是 就是 (或类似名称 )作为主要诊断。 例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，但患者家属决定暂不接受手术，出院时应考虑将 “ 胆囊结石伴慢性胆囊炎 ” 做为主要诊断，另在其他诊断写明因患者家属决定而未进行操作 (编码 Z53)。 例：胆囊息肉？ 胆囊肉芽肿？ 胆囊恶性肿瘤？ 主要诊断选择原则 9、 当有对比诊断后的临床诊断时，优先选择临床症状作为主要诊断，对比诊断作为其他诊断。 临床诊断：结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？ 缺铁性贫血 (该诊断确定 ) 主要诊断： 缺铁性贫血 结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？ 主要诊断选择原则 10、 当住院是为了治疗手术或其他治疗的并发症时，该并发症作为主要诊断。当该并发症被编在 T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码指定并发症。 例：切口脂肪液化（医生书写在首页） 胃手术（入院记录里面写） 胃肠道术后并发症 (编码的外部原因 ) 主要诊断选择原则 11、 如果出院时诊断仍为 “ 可疑 ” 的不确定诊断，则按照确定诊断编码。 例：急性胆囊炎？ (入院病情不确定 ) 编码人员按照急性胆囊炎编码 (可疑急性胆囊炎入院，并依照急性胆囊炎给予的相应检查、检验和治疗 ) 主要诊断选择原则 12、 从观察室入院 ：当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因此入住同一医院。住院诊断就是导致患者来院留观的医疗问题。 例：患者因上消化道出血，食管静脉曲张急诊留观后入院，主要诊断仍选择 食管静脉曲张破裂出血 。 主要诊断选择原则 13、 当患者在门诊手术室结束手术，并且继而入住同一医院住院时，要遵从以下原则选择主要诊断： (1)、如果因并发症入院，则并发症为主要诊断。 例：锁骨上淋巴结活组织检查 -术后出血、气胸，主要诊断选择 术后出血、气胸 。 主要诊断选择原则 14、 当患者在门诊手术室结束手术，并且继而入住同一医院住院时，要遵从以下原则选择主要诊断： (2)、如果无并发症或者其他问题，门诊手术的原因为主要诊断。不得书写为 “ XX术后 ” 例：锁骨上淋巴结活组织检查 -颈部淋巴结继发恶性肿瘤、慢性颈淋巴结炎 主要要诊断选择 颈部淋巴结继发恶性肿瘤 。 主要诊断选择原则 15、 多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断： 例：头部和颈部三度烧伤 胸壁二度烧伤 上肢一度烧伤 主要诊断选择原则 16、 多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断： 例： 主要诊断：创伤性脾破裂 其他诊断：小肠破裂 骨盆骨折 主要诊断选择原则 17、 中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其他诊断。 例：可卡因过量引起的昏迷 主要诊断：可卡因中毒 其他诊断：昏迷 可卡因依赖综合征 主要诊断选择原则 18、 产科的主要诊断，指产科的主要并发症或伴随疾病。 例：医生正确书写： 主要诊断： 37周宫内孕 G1P1剖宫产壹男活婴 其他诊断：前置胎盘 失血性休克 DIC 编码人员编码：前置胎盘伴出血 主要诊断选择原则 19、 肿瘤： (1)、当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断； (2)、当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断； Z编码 (3)、当对恶性肿瘤进行外科手术切除 (包括原发部位或者继发部位 )，并做术前、后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断，放疗或化疗作为其他诊断； 主要诊断选择原则 20、 肿瘤： (4)、即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行操作 (如：穿刺活检等 )，主要诊断仍选择原发 (或继发部位 )的恶性肿瘤为主要诊断； (5)、当治疗是