医疗机构病历书写规范 (2010版 ) “住院病历基本规范 ” 任妮丽 E-mail:877090267qq.com Tel： 13872789841 0719-8637667 住院病历基本要求 (一 )、病历书写应当 客观、真实、准确、及时、完整 。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。 (二 )、医务人员书写住院病历，包括上级医师修改病历时，除医嘱需要取消时， 使用红色墨水标注 “ 取消 ” 并签名字样外，一律使用蓝黑墨水或者碳素墨水 。 (三 )、病历书写应当使用 中文和医学术语 。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 (四 )、病历书写 严禁涂改 ，书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，在空白处加以改正。一律不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，而使原字迹不能辨认。 （五）、根据有关规定，病历应当按照规定内容书写，并由相应的医务人员签名。实习医务人员和试用期医务人员，以及尚末取得合法执业权利的进修医务人员，只能书写 “ 日常病程记录 ” ，且需上级医师审阅、修改并签名。 首程必须由有资质医师书写。 教学医院的实习生、试用期医务人员和未经认定资格的进修生，按教学要求和医院规定，在书写病历时，必须由带教老师负责审阅并签名。 1.经治医师 ：系指具有执业医师资格，并注册登记，在本医疗机构具有合法执业权利的，对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。 2.实习医务人员 ：系指医疗、护理大中专学校的在校生，进入任何医疗机构临床实习的人员，包括本科、硕士或博士研究生、大学、专科、中专等在读生。无论是否取得执业医师资格、执业护士资格，均不具有在其实习的医疗机构合法执业的权利。 3.试用期医务人员 ：系指医学院校毕业后，依法到任何医疗机构试用工作的人员，无论是否取得执业（助理）医师、执业护士资格，均尚未取得在其试用医疗机构合法执业的医务人员。 4.进修医务人员： 系指某医疗机构选派已取得执业（助理）医师、执业护士资格并经注册的医务人员，暂时离开职位到其他医疗机构学习提高的人员。在进修期间，由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况，可由进修科室、进修医务人员办公室等进行考核，经进修的医疗机构医疗服务质量监控部门认定后的执业权限书写病历。 (六 )上级医务人员具有审查修改下级医务人员书写病历的责任。 修改时，如系错字、错句，用双横线划在错字、错句上；如系添加，在保持原记录清晰、可辨认的前提下，在空白处书写；最后注明修改时间、修改处数并签名 (七 )医师查房记录的要求 ：主治医师首次查房记录应于患者入院后 48小时内完成。对病危患者要随时查看并记录，至少每天记录 1次；对病重患者 2天记录 1次；对一般患者每周查房2次。副主任医师以上查房每周 12次。 (八 )严格执行 病历书写基本规范（试行） 第九条的规定：“ 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 6小时内据实补记，并加以注明 ” 。 (九 )凡是规定应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，必须由患者本人签字或者其近亲属或法定代理人签字并注明与患者的关系。若签字人是文盲的可按手印代替认同（右手拇指，缺右拇指用左拇指，盖后应标明） (十 )实施 “ 保护性医疗措施 ” 是指对于某些特殊疾病或者高风险的医疗过程，尚不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意。医疗机构根据需要，可要求签名的近亲属或者法定代理人事先必须获得患者的授权委托书 (十一 )本规范住院病历编排顺序是按照病历书写规范 （ 2008版）规定。实际应用时，住院 病案装订建议采用如下顺序： 1、病历封面； 2、住院病案首页； 3、出院记录（死亡记录）； 4、住院志； 5、病程记录（包括首次入院记录、日常病程记录、上级医师查房记录、 疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、 会诊单记录、术后首次病程记录、死亡病例讨论记录等）； 6、授权委托书； 7、治疗方案知情同意书； 8、特殊检查（治疗）知情同意书； 9、输血同意书； 10、术前小结； 11、术前讨论记录； 12、手术知情同意书； 13、手术记录； 14、麻醉知情同意书； 15、麻醉记录单； 16、麻醉记录； 17、手术护理记录单； 18、会诊单； 19、病检报告单； 20、特检报告单； 21、常规检验报告单； 22、长期医嘱单； 23、临时医嘱单； 24、护理记录单； 25、体温单 住院病案首页说明 1. 医疗付款方式（重点社保病人，共有 1、 2、 3、 4、 5、 6） 2. 姓名 （同音不同字） 3. 工作单位、家庭住址、联系人、电话号码。 （随访工作） 4、身份证号，除无身份证号，凡住院患者应如实填写。 5.职业（具体工作类别，如公务员、教师、记者、农民等、不可太笼统） 6.入院时情况： 危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即抢救的。 急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立即明确诊断和治疗的。 一般：指除危、急情况外的其他情况。 7.门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急） 诊接诊医师在住院卡上填写的诊断。 8.入院诊断：指病人住院后由主诊医师首次查房所确定的诊断。 9.入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。 10.出院诊断：指病人出院时医师所做的最后诊断。 主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。 其他诊断：除主要诊断及医院感染（诊断）外的其他诊断。 主要诊断选择原则： 患者有一种以上疾病和情况的选择 例：肺部感染、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病 、心功能 级 对已治和未治的疾病 ， 选择已治的 例： 急性胃肠炎 、高血压性心脏病 病人由于某些症状 、 体征和某些异常发现而住院的 ， 到出院仍未确诊的 例： 发热待查 由于某些原因住院的 例： 取骨折内固定物 首选有更能清楚地表明疾病性质和部位的诊断 例：急性脑血管意外、高血压 期、 脑出血 。 可以合并诊断的 例：流感合并肺炎、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎。 当基本情况（健康危害、医疗精力、住院时间）相似时，慢性与急性选急性，传染病和非传染病选传染病，损伤和中毒与其他疾病的选损伤和中毒。 某一疾病发展过程中一系列诊断的主要情况的选择，要反映临床诊治的疾病情况。 例：急性尿潴留、前列腺肥大， 选前列腺肥大 。 疾病的晚期效应和临床表现，如明确指出临床表现时，则选临床表现为主要诊断；如没有则选晚期效应。 例：血吸虫性肝硬化， 选肝硬化 。 多处损伤原则上以危害健康最严重的损伤作为主要诊断。 例：肝破裂、股骨骨折、胸壁挫伤、全身多处擦伤， 选肝破裂 。 损伤和中毒性疾病，若有二种或二种以上的外 部原因时，选择致伤或中毒最严重的外部原因 为主要诊断。 例：一氧化碳中毒、手腕软组织损伤，选一氧化碳中毒 术后再入院的病例不能将诊断写为 “ XXX术后 ” ， 可能的情况有以下几种， 例：股骨干骨折术后 a.股骨干骨折； b.取内固定物； c.术后并发症 d.手术后恢复期 恶性肿瘤的主要诊断选择原则： a. 原发肿瘤伴转移，系第一次就诊，选择原发肿 瘤为主要诊断。例肺 CA骨转移 b. 原发肿瘤伴转移，系再次就诊，按诊治肿瘤的 性质和部位选择主要诊断。 c. 明确为肿瘤，未提及原发肿瘤部位的，按继发 肿瘤作为主要诊断。 d. 恶性肿瘤已切除或已做其他治疗，再次就诊进 行化疗或放疗，选择化疗或放疗作为主要诊 断。 e. 恶性肿瘤已切除，因患严重并发症再次就诊， 则选择此并发症为主要诊断。 11.出院情况的填写： 治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能 完全恢复。 好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能 有所恢复。 未愈：指疾病治疗后未见好转（无变化）或恶 化。 死亡： 其他：指正常分娩、未产出院、住院经检查无 病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝 育手术后正常出院者。包括入院后未进行治疗 的自动出院、转院的病人。 12.诊断与符合情况的判定 需要填写诊 断 符合的项目： 1.门诊与出院 2.入院与出院 3.术前与术后 4.临床与病理 5.放射与病理 诊断符合的填写内容 0.未做 1.符合 2.不符合 3.不肯定 诊断符合情况的判断 0.未做：指出院者没有前（门诊或入院）、后两个诊断对比可能的。 例如：正常分娩、人工流产、骨折术后恢复期、取骨折内固定物、癌症患者来医院做化疗、放疗的。 术前与术后未做：指某些手术不存在术前 、 术后两个诊断对比的可能或不必要作对比的 。 如： 手术名称含 “ 检查 ” ， 膀胱镜 、 胃镜检查 “ 活检 ” 术 ， 如淋巴结活检术 “ 造影 ” 术 ， 如冠状动脉造影 ， 逆行胆道造影 手术名称含 “ 穿刺 ” ， 腰穿 、 骨穿 、 肝穿等检查 会阴侧切 、 人流 、 中孕引产 、 结扎 、 清宫术 、 诊刮 取除骨折内固定装置 从外表即可决定诊断 ， 如疤痕松解 、 烧伤植皮 、体外碎石等 。 1. 符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在 明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。 2.不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。 3.不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断者。 对 “ 门诊与出院 ” 、 “ 入院与出院 ” 的不肯定包括出院疑诊者。 例如： 门诊诊断：眩晕 ， 入院诊断：眩晕 出院诊断：高血压 门诊与出院诊符： 3 入院与出院诊符： 3 诊断符合情况的判断 临床与病理： 各种活检、细胞学检查，以病理诊断与临床医师填写病理活体组织送验单所填的临床诊断对比；尸检的病理诊断应与出院诊断进行对比，其符合标准如下： （ 1）临床诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、 恶性，均视为符合。 （ 2）临床诊断为炎症，无论病理诊断是特异 性或非特异性感染，均视为符合。 （ 3）病理诊断与临床诊断前三项诊断其中之 一相符计为符合。 24小时内入、出院记录说明 (1)24小时内入出院记录属于住院志的一种，是在患者自动出院或转院等特殊情况下，住院未满 24小时即出院时书写的住院志，同时可代替出院记录。如入院后已书写了住院志，不必书写此记录，但需书写出院记录和首程。 (2)24