腹部常见病变的主要症状和体征,胃、十二指肠溃疡 急性腹膜炎 肝硬化 急性阑尾炎 肠梗阻 腹部包块,胃、十二指肠溃疡,胃、十二指肠溃疡是一种常见的慢性病。因这些溃疡的形成均有胃酸和胃蛋白酶的消化作用参与，故现在多统称为消化性溃疡（peptic ulcer）。 食管下端及胃肠吻合术后空肠上段的溃疡也属于这一类 慢性发作性上腹痛是消化性溃疡的主要症状,上腹痛的部位,胃溃疡的疼痛多在上腹部正中或偏左，十二指肠溃疡则位于上腹部偏右或脐周。疼痛范围一般如手掌大。如果溃疡较深并位于十二指肠球部后壁时，疼痛常放射至腰背部。,溃疡腹痛位置示意图,上腹痛的性质,疼痛的性质不一，常为持续性钝痛如胀痛、灼痛、饥饿样不适等。急性发作时亦可有剧痛如绞拧或刀割样。每次持续时间一般为l2小时或34小时。当溃疡穿透至浆膜层，病变处与周围脏器粘连，即呈持续性剧痛,上腹痛的特点 -节律性,消化性溃疡的疼痛与进餐有一定关系。胃溃疡的疼痛多在餐后12小时出现，至下一餐前消失，即进餐一疼痛一缓解。 十二指肠溃疡的疼痛则多在餐后34小时出现，持续至下次进餐后缓解，即疼痛一进餐一缓解，故又称空腹痛，也可出现夜间痛，疼痛时服制酸药或稍进食物可获缓解,上腹痛的伴随症状,常有餐后腹胀、返酸、嗳气、流涎、恶心、呕吐、食欲不振、便秘或体重下降等。,体征,溃疡活动期时，上腹部常有压痛点，与疼痛部位一致。并可在背部1012胸椎段有椎旁压痛，胃溃疡偏左侧，十二指肠偏右侧。 缓解期则不明显。后壁溃疡穿孔，可有明显背部压痛。出血时可见皮肤及结膜苍白,胃、十二指肠溃疡 并发症,出血：胃、十二指肠溃疡并发出血是上消化道出血的最常见原因 穿孔：溃疡发生急性穿孔时，腹痛往往非常剧烈。继而出现腹膜炎的症状和体征，还可伴有休克表现 幽门梗阻：胃、十二指肠溃疡（尤其是十二指肠球部溃疡）可引起幽门的反射性痉挛、充血、水肿或瘢痕收缩，致使幽门发生梗阻 癌变：胃溃疡可以癌变,急腹症,急性腹膜炎,当腹膜受到细菌感染或化学物质如胃液、肠液、胰液、胆汁等的刺激时，即可发生急性炎症，称为急性腹膜炎（acute peritonitis）,急性腹膜炎 -分类,按炎症范围分为弥漫性和局限性 按发病的来源分为继发性和原发性 按炎症开始时的性质分为无菌性及感染性,急性腹膜炎 -症状,腹痛：突然发生的持续性剧烈腹痛，一般以原发病灶处最显著，常迅速发展，扩及全腹。在深呼吸、咳嗽和变换体位时疼痛可加重 恶心与呕吐：常早期出现。开始由于腹膜刺激，恶心、呕吐为反射性，时有时无，呕吐物为胃内容物，有时带有胆汁。以后呕吐变为持续性，常由于麻痹性肠梗阻所引起 全身毒血症状：表现为发热，甚至休克,急性弥漫性腹膜炎,急性腹膜炎 -症状,病变脏器的部位，如阑尾炎时腹膜炎可局限于右下腹 胆囊炎时则局限于右上腹。此为脏器炎症逐渐发展扩散波及腹膜壁层所造成，其表现也是原发病灶症状的继续。疼痛局限于病变部位，多为持续性钝痛,急性局限性腹膜炎,急性腹膜炎 -体征,危重急性面容，冷汗，表情痛苦 患者被迫采取仰卧位，双下肢屈曲，呼吸频速表浅 在毒血症后期，患者精神抑郁、萎靡，面色灰白，眼球内陷，脉搏频数而无力 腹部检查可发现典型的腹膜炎三联征肌紧张、压痛和反跳痛 腹式呼吸减弱或消失,肝硬化,肝硬化（liver cirrhosis)是一种常见的慢性进行性肝病起肝硬化的病因很多，主要有病毒性肝炎、慢性酒精中毒、血吸虫病、营养不良、药物及工业中毒等。据其病理特征分为小结节性、大结节性、混合性及再生结节不明显等各类 肝硬化起病隐匿，进展缓慢，肝脏又有较强的代偿功能，所以在肝硬化发生后较长一段时间，甚至数年内并无明显症状及体征 临床上肝硬化可分为代偿期（早期）和失代偿期（中、晚期），两期之间的界限可不明显或有重叠,肝硬化症状,代偿期肝硬化症状不明显，可有食欲不振、消化不良、腹胀、恶心、大便不规律等消化系统症状以及乏力、头晕、消瘦等全身症状。这些均属非特异性 失代偿期时上述症状加重，并可出现水肿、腹水、黄疸、肝昏迷、无尿等,肝硬化 -体征,肝性面容，黄疸，蜘蛛痣（Spider），肝掌，男性患者乳房发育、压痛 肝脏由肿大而缩小，质地变硬，表面有结节感 脾脏肿大 静脉侧支循环的建立与开放 腹水、胸水 下肢浮肿,门脉高压,肝掌,蜘蛛痣与毛细血管扩张,黄疸与腹水,黄疸与腹水,急性阑尾炎,急性阑尾炎（acute appendicitis）是指阑尾的急性细菌性感染，为急腹症中最常见的疾病。,急性阑尾炎 -症状,腹痛，早期为上腹痛或脐周围痛（内脏神经传导之疼痛），数小时后，炎症累及浆膜，刺激壁层腹膜而出现定位清楚的右下腹痛（表现为转移性疼痛）。 常伴有恶心、呕吐，儿童常有腹泻，部分轻度发热,急性阑尾炎 -体征,早期阑尾炎尚未累及壁层腹膜时，右下腹可不出现压痛，而是在上腹部或脐周围有位置不定的压痛 McBurney压痛和反跳痛：起病数小时后，右下腹麦氏点有显著而固定的压痛和反跳痛，这是诊断阑尾炎的重要依据 洛（Rovsing）氏征：加压于左下腹并突然松手时可引起右下腹痛，这是由于内脏的移动和大肠内气体的倒流而刺激发炎的阑尾所致 腰大肌征：左侧卧位，两腿伸直，当使右腿被动向后过伸时发生右下腹痛 阑尾炎进展至坏死、穿孔后，右下腹压痛和反跳痛更为明显，伴有局部腹肌紧张。形成阑尾周围脓肿时，可触及压痛明显的包块,肠梗阻,肠内容物在肠道内通过受到阻碍时，称为肠梗阻（intestinal obstruction）。肠梗阻是临床上常见的一种急腹症 肠梗阻可以分为三大类型,肠梗阻分类,机械性肠梗阻 ：如肠粘连、肠扭转、肠套叠、肿瘤、蛔虫团或粪块堵塞肠腔等 动力性肠梗阻：由于肠壁肌肉运动的紊乱，使肠内容物不能通过。动力性肠梗阻又分为麻痹性肠梗阻和痉挛性肠梗阻 血管性肠梗阻：由于肠系膜血管内有栓塞或血栓形成致肠管缺血，继而肠壁平滑肌发生麻痹，肠内容物运行停滞 根据肠壁有无循环障碍，分为单纯性和绞窄性肠梗阻 根据肠梗阻的程度，分为完全性和不完全性肠梗阻 根据肠梗阻的发展快慢，分为急性和慢性肠梗阻,肠梗阻症状,腹痛：机械性肠梗阻时，梗阻近端肠段平滑肌产生强烈收缩，患者有剧烈的阵发性绞痛 呕吐 ：早期为反射性的，呕吐物为发病前所进食物。以后呕吐则按梗阻部位的高低而有所不同 腹胀 ：肠道内气体和液体积聚所致 停止排气排便,肠梗阻体征,腹部膨隆，可见肠型（麻痹性肠梗阻除外） 腹部有压痛。绞窄性肠梗阻有腹肌紧张、反跳痛 机械性肠梗阻时可见肠型及蠕动波，肠鸣音明显亢进，呈金属音调 麻痹性肠梗阻肠鸣音减弱或消失,腹部包块,腹部包块是一种常见的症状（由患者自己发现）和体征。可由很多病因引起，如脏器肿大、炎性包块、肿瘤、寄生虫等。,腹部包块-原因（1）,实质脏器的病理性肿大：如肝肿大（肝炎、脂肪肝、肝瘀血等）、脾肿大（白血病、门脉高压症等）、肾肿大（多囊肾、肾癌等）、胰腺肿大（水肿型胰腺炎、胰腺假性囊肿等）及淋巴结肿大（结核、Hodgkin病等） 空腔脏器的扩张 ：如急性胃扩张、肠扭转、肠套叠、先天性巨结肠、膀胱尿潴留 炎症性肿块 ：如结核性腹膜炎或手术后所致肠粘连、阑尾周围脓肿，腹内结核形成寒性脓肿等,良性肿瘤：有腹壁皮下的脂肪瘤、纤维瘤，腹腔的卵巢囊肿、子宫肌瘤及腹膜后脂肪瘤等 恶性肿瘤：胃癌、肝癌、胰腺癌、肾癌、结肠癌、恶性淋巴瘤及腹膜后纤维肉瘤、神经鞘瘤 寄生虫：如包虫病常表现为皮下囊肿或肝囊肿，蛔虫团可引起肠梗阻 其他：如腹壁疝（白线疝、脐疝、切口疝）、腹股沟疝等,腹部包块-原因（2）,腹部包块-诊断步骤,确定有无包块（在此要排除正常腹部可能触到的包块，比如剑突、腹主动脉）并明确包块所在的位置，应鉴别包块是在腹壁、腹腔内或腹膜后 然后注意包块的形态、大小、质地、移动性、搏动，尤其注意包块与脏器的关系（多数包块与脏器有关） 再结合病史，实验室检查和必要的特殊检查，如X线、B超、内镜、核素显像、CT、腹腔血管造影和活组织检查等，综合分析包块的性质和病因,病例分析,1,患者男性，43岁，突然发热伴上腹及左侧腰痛3天，查： T38，左腰部皮下瘀血，左上腹压痛、肌紧张，可能的诊断是： A 左肾脓肿 B 肝左叶脓肿 C 幽门梗阻 D 急性胰腺炎 E 脾破裂,2,男患者，69岁，逐渐消瘦半年，黄疸1周，右上腹部可触及包块、质硬无压痛，表面不光滑，可能是哪种疾病： A 胃癌 B 幽门梗阻 C 肝囊肿 D 巨脾 E 胰头癌,3,女患者，45岁，右上腹胀痛伴寒战、发热5天就诊，查肝区叩痛阳性，可能为哪种疾病： A 肝脓肿 B 三尖瓣关闭不全 C 肝包虫病 D 肝囊肿 E 肝血管瘤,4,65岁女性患者，腹胀、腹痛一周，病后停止排气、排便，偶伴恶心、呕吐。发病前曾进食山楂。10年前曾行胃大部切除术。查腹部膨隆，弥漫性轻压痛，肠鸣音亢进。见于哪种疾病： A 肠癌 B 粘连性肠梗阻 C 残胃癌 D 急性肠炎 E 肠伤寒,5,女性30岁，腹部胀大3年，查：腹膨隆如足月妊娠，叩诊为浊音，腹两 侧为鼓音，浊音区不随体位改变，下列哪项诊断正确： A 肝硬化腹水 B 巨大卵巢囊肿 C 结核性腹膜炎 D 肝硬化癌变 E 肝硬化合并原发性腹膜炎,6,一男患者，34岁，平素腰酸，查消瘦，立位时用双手触诊法可于左上腹触及钝圆的包块，表面光滑无压痛，最大可能是： A 脾肿大 B 肿大的肝左叶 C 肾下垂（左） D 胰尾肿瘤 E 结肠牌曲肿物,7,一老年男性，71岁，排尿缓慢2年，无尿3天，无水肿，小腹胀痛，耻骨上触压痛阳性，叩诊浊音，浊音区不随体位改变，常见于哪种疾病： A 肾功衰竭 B 尿潴留 C 休克 D 输尿管结石 E 肾盂积水,8,男性，50岁，“胃痛”20年，近来出现持续性呕吐宿食，形体消瘦。 1体格检查时最可能的发现是：_ A肛指检查直肠前窝可触及肿 D贫血 B腹部有胃型及蠕动波 E腹部包块 C有锁骨上淋巴结可扪 2哪项检查能明确诊断：_ A钡餐透视 BB超 CCT D胃镜 E磁共振,9,男性，40岁，突发性上腹部疼痛2小时来院急诊。体格检查：腹平，全腹均有压痛，腹肌呈板样强直，肠鸣音消失，肝浊音界缩小。 1此时的诊断应考虑为：_ A急性胰腺炎 B急性机械性肠梗阻 C急性阑尾穿孔 D溃疡病穿孔伴腹膜炎 E胆道蛔虫 2在体检中肠鸣音消失的原因是：_ A肠坏死 B机械性肠梗阻 C肠运动障碍 D剧痛而不敢腹式呼吸 E炎症刺激而致肠麻痹,10,男性，30岁。近10年来常有空腹痛和夜间痛，服用制酸剂可使腹痛减轻，1h前餐后突感上腹持续性剧痛入院。 1该病人目前的诊断是：_ A胃穿孔 B十二指肠溃疡穿孔 C肠梗阻 D胃炎 E肠痉挛 2该病人查体最有诊断意义的是：_ A右上腹有压痛 B肝浊音界消失 C腹式呼吸消失 D肠鸣音消失 E腹部有移动性浊音,11,男性，20岁，2年来右上腹时有疼痛，痛向背部放射，尤以夜间为甚，曾有柏油样大便史。 1首选的检查为：_ A钡餐透视 BB超 C胃镜 DCT E腹腔动脉造影 2最可能的诊断是：_ A胃炎 B胰腺炎 C十二指肠溃疡 D胃溃疡 E急性胰腺炎,12,男性，30岁，脐周痛5小时，伴恶心、无呕吐和腹泻，此时来就诊 1若为阑尾炎，最有诊断意义的发现是：_ A体温385 B脐周压痛 C右下腹压痛 D肠鸣音减弱 E外周血白细胞明显增高 21天后病人出现下列哪种情况更有助于诊断：_ A尿镜检红细胞1