,第 一 章,女性生殖器官的生理,女性生殖系统是女性机体中一个重要的组成部分，其最显著的生殖特征是各个时期即有变异，又能保持各期的恒定性。妇女一生各个时期，有其不同的生理特点，即有自己独特的功能，又与其它系统相互关联和影响。生殖系统基本的生理知识是学习妇产科的重要基础。,第一节 妇女一生各时期的生理特点,女性从新生儿到衰老是一个渐进的生理过程，也是丘脑下部垂体卵巢轴功能发育、成熟、衰退过程。虽可按年龄划分为几个时期，但并无截然的界线，可因遗传、环境、营养等条件影响而个体间有差异。 一、新生儿期 （略） 二、幼年期 （略） 三、青春期 定义：从月经初潮至生殖器官逐渐发育成熟的时期称之。 特点：身体及生殖器官发育迅速，第二性征形成，开始出现月经，WHO规定1019岁。 1、全身发育：全身成长迅速，逐步向成熟过渡。,2、第一性征生殖器官的发育：由于丘脑下部和垂体促性腺激素分泌量的增加和作用增强，使卵巢发育并分泌性激素从而使由外生殖器官出现明显变化称第一性征。如外生殖器从幼稚型变为成人型，阴阜隆起，大阴唇变肥厚，小阴唇变大且有色素沉着，阴道的长度、宽度增加，阴道粘膜变厚，出现皱壁，子宫体明显增大。宫体：宫颈=2：1，输卵管变粗，卵巢增大，皮质内有发育不同阶段的卵液，使卵巢表面凹凸不平。 3、第二性征出现除生殖器官以外，女性特有的性征称第二性征，如音调变高，乳房丰满而隆起，阴毛、腋毛出现，骨盆横径大于前后径，胸肓部皮下脂肪更多显现女性特有的体态。 4、月经来潮与青春期激素水平的变化,第一次月经来潮称月经初潮，是青春期开始的一个重要标志，由于卵巢功能尚不健全，初潮后一段时间月经周期无一定规律，逐步调整才能接近正常，这是因为青春期开始E九年虽达一定高度，但不足以引起LH高峰，为无排卵月经（初潮头二年占5595%的女孩）。女性青春期生理变化很大，思想情绪常不稳定，家庭、学校要注意其身心健康。 四、性成熟期 卵巢功能成熟并有性激素分泌及周期性排卵的时期称之，一般自18岁左右开始持续30年左右，在此期生殖各部及乳房部有不同程度周期性变化，此期是生育活动最旺盛时期也称生育期。易得疾病、流产、感染多、炎症、葡萄胎。滋养细胞肿瘤。 五、更年期（围绝经期） 此期妇女的卵巢功能逐渐衰退，生殖器官开始,萎缩向衰退过渡的时期称之更年期。表现：经量减少，周期紊乱，最后绝经。一般在4552岁，这个时期各体之间长短不一，在此期，由于卵巢功能的逐渐衰退，卵液不发育成熟及排卵。 更年期是一段时间最终以绝经为标志，因此也有人又将之分为绝经前、绝经期、绝经后期，统称为绝经期。 在更年期，多数妇女卵巢内分泌功能减退是缓慢的，机体的植物神经系统能够调节和适应，故无特殊症状，仅有1030%的妇女发生植物神经功能紊乱，出现一系列症状称更年期综合征。 六、老年期 （略） 预防恶性肿瘤，随妇女寿命延长，老年保健日益受到重视。,第二节 月经及月经期的临床表现,（自 学）,第三节 卵巢的功能及其周期性变化,一、卵巢的功能 卵巢是女性的性腺，性腺的主要功能是保障生物体繁殖传代。女性卵巢的功能有二，一是提供成熟的卵子即排卵称之卵巢的生殖功能，二是分泌性激素支持生殖功能称卵巢的内分泌功能。,妇女的生殖功能在胚胎期已奠定了基础。其一生中全部的卵细胞都在胚胎期增殖生成，以后不再增添。新生儿出生时可能有1050万个始茎卵泡（每个始茎卵泡中间有一个卵母细胞，周围包绕一层颗粒细胞，外边有些茎质）。 这些始茎卵泡在妇女一生中无时不在成批的成长，但99%以上在开始发育后不久即衰萎消亡，称之为卵泡闭锁。仅在生育时间内有数百个300400个卵母细胞发育成熟，排出成熟的卵细胞。这些成熟的卵细胞仅有更少的几个能受精而发育成胚胎。 二、卵巢的周期性变化 从青春期开始至绝经前，卵巢在形态上和功能上发生周期性变化，称之卵巢的周期。 （一）卵泡的发育与成熟 临近青春期，原始的卵泡开始发育，在卵细胞发育的同时，周围梭形细胞方形，由单层复层，因其内含有颗粒故称颗粒细胞，卵细胞被多层无血管的颗粒细胞叫包围，,并出现含液体的空腔称卵泡腔。卵泡周围的间质细胞环绕卵泡排列，并逐渐增厚形成两层卵泡膜，即卵泡内膜和卵泡外膜，这时卵泡称生长卵泡。 在许多生长的卵泡中每一个月经周期一般只有一个卵泡达到成熟，称成熟卵泡。成熟卵泡体积不断增大，可达1020mm（卵泡膜增大），卵细胞称向一侧，并向卵巢表面移动。 具有六层： （1）卵泡外膜：致密卵巢间质与卵巢间质无界限 （2）卵泡内膜：血管丰富，细胞呈多边形，较颗粒细胞大称卵泡内膜细胞 （3）颗粒细胞：无血管，营养来自卵泡内膜，细胞呈立方形，它与卵泡内膜之间有一层茎底膜 （4）卵泡腔：充满清澈的卵泡液 （5）卵丘 ： 尖向卵泡腔，卵细胞深埋其中形成 （6）放射冠：围绕在卵细胞周围的一层颗粒细胞，呈放射状排列,（7）透明带：在放射冠与卵细胞胞之间有一层很薄的透明膜称透明带 一般认为生育期妇女每个周期仅有数个卵泡发育成熟，其中只有一个发生排卵，其余不排卵而退化。 （二）排卵： 导致排卵的内分泌调节为排卵前血LH/FSH高峰出现卵细胞及其周围一些细胞被排出的过程称排卵。 1、过程：随卵泡的发育成熟，卵泡向卵巢表面移行并向外突出，当接近表面时，该处表层细胞变薄、破裂，出现排卵，排卵时随卵细胞排出的尚有透明带，放射冠及小部分卵丘的颗粒细胞。卵细胞的排出不是驱逐过程而是大部分卵泡液流出后，卵细胞才排出。 2、相关因素： （1）卵泡壁生成纤流酶之激活物，激活纤溶酶，胶元蛋白溶介酶，这些酶使卵泡壁溶介。 （2）在LH/TSH峰作用下成熟卵泡产生PGF2a使成熟卵泡周围间质内平滑肌收缩，使卵泡破裂及卵细胞释放。,3、排卵时间：发生在两次月经中间，一般下次月经来潮前14天。卵子可由两侧卵巢轮流排出或一侧卵巢连续排出。排出后经输卵管伞端捡拾，输卵管壁的蠕动及粘膜纤主活动共同作用进入输卵管，向维管腔内子宫侧运行。 （三）黄体形成 血体：排卵后卵泡壁塌陷，卵泡膜血管破裂，血液流入腔内，积成血块称之血体。 黄体：卵泡壁的破口很快由纤维蛋白封闭、残留的颗粒细胞变大，胞浆内含黄色颗粒状的类脂质称颗粒黄体细胞，这时血体黄体。与此同时由于颗粒细胞与卵泡内膜之间基底膜的去聚全作用，有利于卵泡膜的结缔组织和血骨伸入黄体中心形成间隔，使黄体呈花瓣状，卵泡内膜细胞也伸入黄体皱壁并呈相似改变称卵泡膜黄体细胞。排卵后78日（相当月经周期22日左右）黄体发育达高峰称成熟黄体，突出于卵巢表面，直径12cm外观黄色。,（四）黄体退化 排卵后若卵子未受精，在排卵后910日黄体开始萎缩血管减少，细胞呈脂肪变性，黄色消退，黄体寿命为1216日，平均14日，黄体衰退后月经来潮，卵巢中又有新一批的卵泡发育新的周期开始。前一个周期的黄体经过810周才能完成全部的退化过程， 最后细胞被吸收，组织纤维化称为血体。 （五）卵泡闭锁 在性成熟期除妊娠和哺乳外，卵巢每个月重复上述周期性变化，但妇女一生中完成完整周期性变的卵泡仅300400个卵泡，其余绝大多数卵泡在发育不同阶段退化成为闭锁卵泡。 三、卵巢分泌的性激素 卵巢主要合成和分泌两种女性激素，同时亦合成与分泌少量雄激素，除此以外肾上腺皮质也分泌少量的雌激素和孕激素。目前认为卵泡内膜细胞是排卵管雌激素的主要来源，排卵后黄体细胞分泌孕激素和雌激素，从医学结论看雌激素和孕激素均为甾体激素。,（一）雌孕激素的代谢 1、雌激素 （Estradiol） （Estrone） 卵巢主要合成雌二醇（E2）及雌酮（E1）两种雌激素，但在血液循环中尚有雌二醇（E3），其中妇女体内活性最强的是E2，雌三醇是E1、E2降介产物，活性最低。 代谢：雌激素在血液中大部分与特异的球蛋白结合，也可与白蛋白非特异结合，在降介前与蛋白质分开，降介在肝内进行，E3是主要降介产物。降介产物与葡萄糖、醛酸盐或硫酸盐结合从尿中排出，还有1/4的降介产物由肝经肝汗排出，便其中经肠道再吸收，经血腺进入肝脏，形成肝肠循环，只须少部分经粪便排出。 2、孕激素： 卵巢分泌具有生物活性的孕激素是孕酮，它在血液中主要和蛋白结合状态而成，排卵前孕酮产物的量很少，主要来自肾上腺，排卵后明显上升，绝大部分由卵巢由黄体分泌。,代谢：孕酮主要在肝内降解，但亦被身体外周其它组织灭活，孕二醇是主要的降解产物，它和葡萄糖醛酸结合，从尿中排出，因此测定尿中孕二醇可了解孕酮的产生情况。从胆汁中排出的孕二醇经肠道酶水解，故粪便中孕二醇以游出状态存在。 （二）雌孕激素的周期性变化 正常妇女卵巢激素的分泌随卵巢周期而变化 1、雌激素 在卵泡开始发育时，雌激素分泌的量很少，随卵泡的逐渐发育成熟，雌激素分泌也逐渐增加，于排卵前形成一个高峰，排卵后分泌稍减少，约在排卵后78日黄体成熟时形成又一个高峰，但第二个高峰较平坦，峰值低于第一高峰。黄体萎缩时，雌激素水平急剧下降，在月经前达最低水平。,2、孕激素 于排卵后孕激素分泌量开始增加，在排卵后78日黄体成熟时分泌量达高 峰，以后随黄体萎缩逐渐下降，在月经前达最低水平。 （三）雌孕激素的生理作用 1、雌激素的生理作用 （1）促使子宫发育、肌层变薄、血充增加（用以治疗子宫发育不良），并使子宫收缩力增强及增加子宫平滑肌对催产素的敏感性（用以引产）。 （2）使子宫内膜增生，主要使子宫内膜功能层上皮细胞和腺细胞增生。 （3）使宫颈的松弛，宫颈粘液分泌增加（宫颈的腺细胞增生分泌粘液增加），质变稀薄，易拉成丝状。 （4）雌激素促进输卵管的发育，加强输卵管节律性收缩，在雌激素的作用下输卵管内膜的上皮细胞分泌活动增加和纤毛生长，这种作用将影响受精卵经输卵管运行至子宫腔的时间。,（5）使阴道上皮细胞增生角化，阴唇发育、丰满和色素沉着，增加局部抵抗力。 （6）使乳腺管增生、乳头乳晕着色，促进其它第二性征的发育。 （7）雌激素对卵巢的卵泡发育是必需的。从原始卵泡到成熟卵泡均有一定作用，有利于卵巢积储胆固醇（合成性激素原料）。 （8）雌激素对丘脑下部有下付反馈调节，控制垂体促性腺激素的分泌。 （9）促进体内钠与水的潴留，在脂肪代谢方面，使总胆固醇下降趋势，脂蛋白减少、胆固醇与磷脂比例下降，有利于防止冠着动脉硬化症。 （10）促进骨中钙的沉积，青春期在雌激素作用下可使骨骺闭合，绝经后由于雌激素的缺乏而使骨质疏松，其作用可能是通过抑制甲状旁腺的作用而引起。,2、孕激素的生理作用 （1）使子宫肌肉松弛、活动力降低，对外界刺激的反应力降低、降低妊娠子宫对催产素的敏感性，有利于受精卵在子宫腔内生长发育。 （2）使增生期子宫内膜转化为分泌期，为受精卵着床作好准备。 （3）使宫颈的闭合，粘液减少、变稠、拉丝减少。 （4）抑制输卵管节律性收缩的振幅。 （5）使阴道上皮细胞脱落加快（未角化的表层细胞和中层细胞）。 （6）在已有雌激素作用的基础上，促进乳腺腺泡发育。 （7）孕激素通过付反馈作用对丘脑下部，影响垂体促性脑激素的分泌。 （8）孕激素通过中枢神经系统有升温作用，正常妇女在排卵后体温可升高0.30.5，这种体温的改变可做为排卵的指标，即排卵前基础体温低，排卵后基础体温升高，我们称之双相型体温。,（9）孕激素能促进水、钠的排泄。 3、孕激素与雌激素的协同与拮抗作用 根据雌孕激素的生理功能雌激素主要促及女性生殖器官和乳房的发育而孕激素是在雌作用的基础上进一步促进它们的发育并为妊娠做好准备，可见它们的作用是协同的。另一方面他们的作用不是拮抗的，如对子宫的收缩输卵管的蠕动宫性粘液阴道上皮细胞角化及脱落水钠代谢等 （四）雄激素 卵巢能分泌少量的雄激素睾酮，由卵巢的细胞产生。它是合成雌激素的前身物质（前体），而且是维持女性正常生殖功能的重要激素。只有雌孕激素自然是不够的，如阴毛稀少，少女青春期发育迅速，也有雄激素影响。,第四节：子宫内膜及生殖器官其它部位周期性变化,卵巢的周期性变化使生殖器官其它部位也发生周期性变化，其中以子宫内膜的周期性变化最为显著。,一、子宫内膜的周期性变化 1、子宫内膜的组织学变化 子宫