第二十二章 医疗器械的清洗消毒与灭菌医疗器械是指医学领域内所使用的各种器械，包括用于临床诊断治疗的各种器械、医学试验和临床检验的各种器材。医疗器械的清洗、消毒和灭菌是预防和控制医院内感染，保证医疗质量的关键手段之一。可以说，没有优良的医疗器械消毒与灭菌技术，就不会有现代外科技术的发展，就不能保证各种侵润性诊疗技术得以实施，现代医学就不可能取得如此辉煌的成就。随着现代医学技术的发展，特别是现代外科技术的发展，对消毒灭菌技术的要求愈来愈高、依赖性愈来愈强，在消毒灭菌方面引进和使用新的技术和方法，科学合理使用消毒灭菌技术显得愈来愈重要。第一节 概述根据现代预防医学观点，污染医疗器械的处理程序应该是消毒、清洗、干燥、灭菌，这样更有利于减少医护人员医院内职业感染，保护环境不受污染，更符合卫生学要求。为了便于科学合理处理污染医疗器械，应该对现代医疗器械消毒灭菌技术及其应用与进展，医疗器械本身发展现状、形状结构、材料分类等对消毒灭菌处理的特别要求有比较好的了解。一、医疗器械消毒与灭菌存在的问题（一）灭菌前预处理问题 :污染的医疗器械在灭菌前的处理质量直接影响灭菌质量，目前在这方面主要存在以下问题。1.认真执行规范精神:2002 年版消毒技术规范规定，非感染性污染器械可直接使用加酶洗涤剂作清洗处理；感染性病人用后的污染器械必须先进行消毒处理；对于器械上残留血迹应彻底刷洗；洗干净后的器械经干燥后，尽快包装。2.清洗前消毒:经过现代预防医学研究已经清楚认识到，病人用过的医疗器械可携带许多极危险的致病因子，如血液传播性致病因子即乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病（HCV ）、爱滋病病毒（ HIV）等，这些致病因子可通过污染的器械，经人体损伤的皮肤黏膜而获得感染，也可经清洗过程污染医院内环境。因此，要求在清洗之前，先进行去污染处理即清洗前消毒处理，避免上述问题的发生。这种观点已经被多数学者所认同，亦被多数临床医务人员所接受，但也有尚未认识到这种处理的必要性，认为先消毒太麻烦。持这种观点的人对医务人员职业感染情况尚不够了解，其实医务人员的锐器损伤性感染严重地存在（这在本书新传染病消毒和血液传播性疾病消毒章节中有详细介绍），已经成为医院的职业卫生问题。3.清洗必须彻底:使用后的器械污染严重，许多器械带有血迹、脓迹、干燥的排泄物和分泌物，若清洗不彻底会给灭菌带来困难甚至造成灭菌失败。国内有调查证明，一些已经灭菌处理的器械上仍存在一些潜血阳性，特别是带有齿、缝隙、细孔和关节的器械比较难清洗，容易造成清洗不彻底现象。医疗器械上污染的蛋白性有机物清洗不彻底，对微生物具有保护作用，容易造成灭菌失败。造成器械清洗不彻底的原因主要是对清洗不够重视、刷洗不够仔细，难洗的部位被忽略和遗漏，所用洗涤剂或清洗方法不当等。2002 年版消毒技术规范中对污染严重的医疗器械的灭菌前处理，提出用酶清洗剂进行清洗去污，此对于结构复杂、表面不光滑、带有孔隙的器械上污染有机物的清洗非常重要。目前，用于医疗器械的酶清洗剂多为复合生物酶制剂，主要含有蛋白质、脂肪以及糖的水解酶，对物品上污染的脓、血及其他分泌物特别是干燥在表面上的污染物具有很强的溶解清除能力。据临床实际调查发现，有些清洗干燥后甚至灭菌后的医疗器械上仍然检测出潜血阳性或乙型肝炎表面抗原阳性，说明清洗处理不彻底。用生物酶洗涤剂配合 5060 加热清洗或配合专用自动清洗器和超声清洗器，可获得更好的去污效果。4.清洗后必须进行干燥:无论那种灭菌方法都要求待灭菌的器械保持干燥，因为带有水分会影响灭菌因子的穿透，会消耗能量，会使化学灭菌剂稀释，严重者造成灭菌失败。所以，医疗器械在清洗之后必须晾干或烘干，最好用高温烘干；需经压力蒸汽灭菌的棉布类制品不宜烘烤太干燥，应保持35含湿量，否则容易出现超热现象。（二）灭菌不彻底问题:据国内一些调查证明，医院外科手术器械经压力蒸汽灭菌之后，只有少数大型医院能达到10-6 国际公认灭菌保证水平，很多医院的灭菌合格率均波动在 95%左右，少数灭菌合格率甚至不足 70%。还有灭菌后的手术器械上，特别是妇科器械，口腔科器械和注射器等细菌培养阳性率高达 35%。造成这种灭菌不合格的因素很多，归结起来主要有以下几方面。1.没有严格执行灭菌操作规程:新的研究结果发现，压力蒸汽灭菌必须严格执行灭菌设备规范的操作规程，如规范的包装、科学的包装材料、合理的装载、正确的摆放、冷空气的彻底排除以及正确合理的使用灭菌效果监测手段等。2.灭菌设备陈旧或故障:近些年来，中大型医院的灭菌设备多数进行了更换，脉动真空压力蒸汽灭菌设备得到初步普及。也有部分医院特别是基层医院灭菌设备仍比较落后，经常处于运转不良状态，满足不了灭菌所需基本参数以至造成灭菌效果不能保证。3.灭菌前处理不到位:清洗不彻底是灭菌失败的因素之一，特别是接触脓血便的物品污染严重，不容易清洗，有机物残留影响了灭菌效果。器械清洗后未及时干燥，造成残留细菌繁殖，或未干燥的器械带有水分。4.新的灭菌技术使用不正确:我国消毒灭菌技术处于一个快速发展时期，有很多落后的灭菌技术已逐步被新技术所替代，由于对新技术使用方法掌握不熟练，没有执行操作规程，造成灭菌不彻底5.新的灭菌技术和新设备性能不完善:现代医疗器械发展很快，新材料制造的器械不适应感温灭菌技术，如高精度的纤维窥镜、人工器官和体内植入物等都不耐高温，不能用干热或压力蒸汽灭菌。由此引入或生产了一些新的低温灭菌技术，如低温等离子体灭菌设备、低温蒸汽甲醛灭菌设备、小型环氧乙烷灭菌设备等，这些特殊灭菌技术除对灭菌物品性质、包装材料及包装方法、灭菌效果监测保障技术都有一些特殊要求，产品质量上亦有待于完善，操作方法尚未形成常规。二，医疗器械分类：对医疗器械进行分类是为正确进行清洗，科学合理地选用消毒灭菌方法，确保消毒灭菌效果。（一）按危险程度分类1.高度危险物品即关键性物品:（1）是指那些在临床医疗中要穿入皮肤和黏膜或接触人体无菌组织和体液或接触新生儿和免疫功能极度低下者的物品。（2）主要包括各种外科器械，穿刺器械（注射器、穿刺针、针灸针等），输血输液器具，无菌内窥镜（腹腔镜、关节镜、羊水镜及其它窥镜的活检钳），各种体内导管（心导管、静脉导管、各种造影导管、内脏引流管），体内植入物（人工器官、植入药物等），心肺氧合机，手术隔离衣帽，无菌巾单，外科手套，ICU 病房用品和新生儿用品等。（3）高度危险物品必须进行灭菌处理。2.中度危险物品即半关键物品:（1）是指那些只接触人体完整的皮肤黏膜的物品。（2）主要包括普通内窥镜（胃镜、肠镜、气管镜、尿道镜及其它接触体腔的内镜），呼吸麻醉装置，膜透析器，婴儿隔离服，婴儿孵育箱，口腔诊具，体温计等（3）中度危险物品必须进行严格消毒，按现代消毒学观点，应该用热力消毒方法或高效化学消毒剂进行消毒。3.低度危险物品即非关键性物品:（1）是指那些不直接接触病人或只接触病人正常皮肤的物品。（2）主要包括诊疗设备，床具卧具，病房家具，室内环境表面，听诊器，诊锤，氧气面罩，湿化器管道等。（3）低度危险品以清洁为主，只有在已经污染或可疑污染的情况下才需要消毒处理。消毒可根据情况使用含氯清洗消毒剂，不宜在医院环境中大量使用低效消毒剂，以免使环境中产生耐消毒剂菌株。（二）按器械构造分类1.表面光滑的器械:这类器械以光滑表面为主，体积大，如各种拉钩、大型骨科器械、刀柄刀片、仪器表面等，这类器械比较容易清洗消毒.2.带有关节和钩纹的器械:很多外科器械都带有关节、沟、钩、槽状结构，如剪刀、血管钳、持针器、骨钳和牙钳、开合器、镊子等。这类器械的关节处、沟纹处的污染物清洗消毒比较困难，必须仔细刷洗干净，消毒灭菌时必须将关节打开。3.带有窄缝隙、细孔或盲管的器械临床有许多特殊器械，带有很窄的缝隙或细孔和管道，如注射器、各种注射针头和穿刺针、吸引器管、探察器、细纤维窥镜等。这些器械不仅清洗困难、容易藏污纳垢，而且消毒灭菌因子难以穿透，往往造成消毒灭菌失败，应给予特别关注。（三）按材料性质分类:不同性质的材料制作的医疗器械对消毒灭菌处理有特殊的选择性和要求。1.金属类器械外科器械绝大部分由金属材料作成，钢铁材料居多，铜铝制品为少数，个别特种器械用到金银等。金属器械对灭菌因子的适应性比较广，它们耐高温、耐高压、耐辐射，但多数怕腐蚀，使用化学消毒剂时应予注意。2.玻璃陶瓷制品在医疗器材家族中，有不少为玻璃陶瓷制品，注射器、输液器和输血器、检验器材等。玻璃陶瓷器材多数耐高温，耐辐射，耐氧化、耐酸碱，容易清洗和消毒；大多数对灭菌因子适应性比较广，容易灭菌；但它们易碎，很薄的玻璃器材不耐压力。3.高分子材料制品现代医疗器材及仪器零部件多为化学高分子合成材料制成，如橡胶、硅胶、乳胶制品，塑料和尼龙制品等。高分子材料制品主要有各种导管、纤维管、输血输液胶管、吸引管、外科手套、呼吸麻醉软管、透析软管以及人工器官等。它们大多耐辐射，耐腐蚀，耐酸碱，但不耐高温，清洗比较困难，无理想的灭菌方法。要求在彻底清洗的条件下，选择低温灭菌方法进行灭菌处理。4.其他类型医疗用品中尚有棉织品、纸制品（被污染文件书籍、包装材料等）、一些特殊用品（电极、电刀、电焊、电线等），它们的共同的特点是怕湿、不耐高温，不适宜用高温灭菌和化学消毒剂浸泡。它们的灭菌往往采用福尔马林或环氧乙烷熏蒸，微波消毒，低温等离子体灭菌技术等方法。第二节 污染医疗用品的清洗消毒污染医疗用品是指医院临床病人使用过的各种与医疗有关的物品，清洗就是通过清水、各种洗涤剂等各种清洗介质，人工或机械刷洗方法去除污染在医疗物品上各种化学的和生物的外来物质。一、概述:（一）污染医疗物品分类1 .根据污染程度分类:（1）轻度污染物品：指病人使用后的医疗用品肉眼基本看不见明显污迹，只是这些物品病人使用过，接触了病人的完整皮肤甚至只接触了病人衣服或被褥。这些物品只需要作一般清洗处理即可。（2）中度污染物品：在病人使用后的医疗用品上可见水渍、泥土性污渍、食物性污渍等非牌出性污渍，这些污渍含致病性微生物可能性较小。对这类污染物品需要用化学洗涤剂浸泡和仔细清洗处理。（3）重度污染物品：这类物品上污染有病人血迹、脓迹、体液、分泌物和排泄物等明显污染，这类物品不仅视为严重污染，甚至应视为感染性污染物品，处理时应先消毒后清洗。2 .根据感染性质分类:（1）非感染性污染物品：普通病房病人使用过的物品并且未受到明显污染的医疗用品，基本上就是上述轻度和中度污染物品。这类医疗用品可直接进行清洗处理（2）感染性污染物品：传染病医院或综合性医院的传染区病人用过的医疗用品；综合性医院住院乙型肝炎、丙型肝炎、输血后肝炎等传染性肝炎病人，艾滋病病毒感染者或病人使用过的医疗用品；外科气性坏疽、破伤风等厌氧菌感染病人手术后污染物品；污染有病人血迹、脓迹、体液、分泌物和排泄物污染的医疗用品。以上 4 类污染物品都应当按照感染性污染物处理，处理程序为先消毒去污染，然后进行清洗。3 .根据污染物品是否具有再生性分类:（1）再生性物品：凡是要回收重复使用的物品都应将其按照上述要求进行分类，目的主要是便于分类处理。（2）非再生性物品：凡是一次性使用医疗用品和决定报废的物品都应将其按照感染性质进行分类，然后再按材料性质分类；属于感染性物品应先进行彻底消毒或专包专递专门处理；属于非感染性物品按一般废弃物分类处理。4 .根据污染物品材料性质分类:（1）金属器械和用品：金属医疗器械污染处理在消毒、清洗处理方面有些特殊要求，如怕腐蚀、易损伤等，提出处理警示。（2）非金属类物品：主要包括布类制品和玻璃器械等，这类物品对清洗处理方法有特殊要求，提请注意。（3）怕热怕湿物品：这类物品在消毒和清洗处理方面都应按照怕热怕湿要求处理.二、消毒与清洗方法:（一）清洗消毒用品1. 清洗剂或洗涤剂:医疗用品清洗所使用的清洗剂种类主要有表面活性剂，复合生物酶清洗剂，去污型消毒剂。（1）表面活性剂类型（洗衣粉、软肥皂、液体洗涤剂等）表面活性剂去污作用的原理有润湿作用可促进干燥污染物的软化、乳化作用促进蛋白质和脂类