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急性肾衰竭病人的护理 肾内科,定义,急性肾衰竭是由于各种原因引起的肾功能在短时间(几小时至几天)内突然下降而出现的临床综合征。 主要表现为血肌酐和尿素氮升高,水、电解质和酸碱平衡失调及全身各系统并发症。,病因及发病机制,广义的急性肾衰竭分为肾前性、肾性和肾后性三类。狭义的肾衰竭是指急性肾小管坏死。 肾前性急性肾衰竭的常见病因包括血容量减少、有效动脉血容量减少和肾内血流动力学改变。 肾后性急性肾衰竭的特征是急性尿路梗阻。 肾性急性肾衰竭有肾实质损伤。,发病机制,发病机制尚有争议目前有四种学说 1、肾小管阻塞学说 2、反漏学说 3、肾血管血流动力学的改变 4、弥散性血管内凝血,临床分型,急性肾小管坏死是急性肾衰竭最常见的原因,分为 少尿型(尿量400ml/d),分为三期: 少尿期、多尿期和恢复期。 非少尿型(尿量400ml/d),典型的分为少尿期、多尿期、恢复期三个阶段,少尿期。典型者为714天。病人也可没有少尿, 持续时间越长,肾功能恢复越差 水、电解质和酸碱平衡紊乱:表现为水过多、代谢性酸中毒、高钾血症、低钠血症、低钙和高磷血症等,其中高钾血症和代谢性酸中毒最常见。,多尿期:尿量增多是肾功能恢复的标志,可出现低钾血症、低钠血症仍未脱离危险 多尿期可持续1-3周或更长,恢复期是肾小管细胞再生、修复的过程,肾小管完整性逐渐恢复,肾小球滤过率逐渐恢复至正常或接近正常。少尿型病人开始出现利尿,可有多尿表现,每天尿量可达30005000ml,通常持续约13周后逐渐恢复正常。部分病人肾小管浓缩功能不全持续1年以上,若肾功能持久不恢复,提示肾脏遗留有永久性损害。,辅助检查,1血液检查 可有贫血,血肌酐每日升高44.2mol/L,血BUN每日升高3.6mmol/L,血清钾浓度5.5mmol/L,pH值7.35,可有低钠、低钙及高磷血症。 2尿液检查 尿液外观多混浊,尿蛋白多为+,可见管型尿、少许红细胞和白细胞等。尿比重降低且固定,多在1.015以下,尿渗透浓度低于350mmol/L,尿与血渗透浓度之比低于1.1,尿钠增高,多在2060mmol/L。,3影像学检查 尿路超声显像、CT、X线或放射性核素检查、肾血管造影等。 4、肾活检,治疗要点,治疗原则是纠正可逆的病因,预防额外的损伤;调节水、电解质和酸碱平衡、控制氮质潴留、供给足够营养和治疗原发病;防治各种并发症。 血液透析治疗:清除体内多余水分及代谢废物,治疗和预防高钾血症、酸中毒 可尽快改善尿毒症症状,分期治疗,少尿期的治疗: 早期可试用血管扩张药物如罂粟碱,如无效,可用速尿。 保持液体平衡,一般采用“量出为入”的原则,每日进水量为一天液体总排出量加500ml。 饮食与营养。 注意钾平衡。 纠正酸中毒。 积极控制感染。 血液净化疗法。,多尿期的治疗: 头12天仍按少尿期的治疗原则处理。尿量明显增多后要特别注意水及电解质的监测,尤其是钾的平衡。尿量过多可适当补给葡萄糖、林格氏液、用量为尿量的1/32/3,并给予足够的热量及维生素,适当增加蛋白质,以促进康复。,恢复期无需特殊治疗,避免使用肾毒性药物,防止高蛋白摄入,逐渐增加活动量。 其它处理:合并其它并发症时,如出血、感染、高血压、代谢性酸中毒等,应进行相应的治疗。,护理诊断及合作性问题,1营养失调 低于机体需要量 与病人食欲减退、低蛋白质饮食及透析等因素有关。 2有皮肤完整性受损的危险 与体液过多、抵抗力下降有关。 3有感染的危险 与机体抵抗力下降和透析等有关。 4恐惧 与肾功能急剧恶化、病情危重有关。 5潜在并发症:高血压脑病、心力衰竭、心律失常及心包炎。,护理措施,(一)一般护理 1休息与活动 维持期病人绝对卧床休息,保持安静,以减轻肾脏的负担,下肢水肿病人抬高下肢,对意识障碍者加床护栏,昏迷者按昏迷病人常规护理。当尿量增加、病情好转时,可逐渐增加活动量,以病人不感觉劳累为度。 2、皮肤及口腔护理 注意个人卫生,保持皮肤清洁。对卧床及身体虚弱病人,应定时翻身,防止压疮和肺部感染。加强口腔护理。,3饮食护理 对于能进食的病人,给予高生物效价的优质蛋白质及含钾量低的食物,蛋白质摄入量以0.8g/(kgd)为宜,并适量补充必需氨基酸。同时给予高碳水化合物、高脂肪饮食,保证热量供给,保持机体的正氮平衡。不能以口进食者,可用鼻饲或静脉补充营养物质。少尿期病人严格记录24h出入液量,坚持“量出为入”的原则补充入液量。恢复期病人应多饮水或遵医嘱及时补液和补充钾、钠等,防止脱水、低钾和低钠血症的发生。,(二)病情观察 密切观察病人有无急性肾衰竭的全身并发症;有无恶心、呕吐、四肢麻木、烦躁、胸闷、心率减慢及心律不齐等高钾血症表现;有无深长呼吸、恶心、呕吐、疲乏及嗜睡等酸中毒表现;有无水肿、体重增加、高血压及乏力、疲倦、意识障碍及抽搐等水潴留和低钠血症表现。监测病人生命体征、尿量、血尿素氮、血肌酐及血电解质的变化,发现异常,及时报告医师。,(三)高钾血症治疗配合 高钾血症是临床危急表现,应密切监测血钾的浓度,当血钾超过6.5mmol/L,心电图表现为QRS波增宽等明显变化时,应紧急协助医师处理。 此外,高钾血症病人禁用库存血,限制摄入含钾高的食物,停用含钾药物,并及时纠正酸中毒。,(四)心理护理 加强与病人的沟通,在精神上给予病人真诚的安慰和支持,通过介绍治疗进展信息,解除病人恐惧心理,增加病人康复的信心,争取病人能积极配合治疗;通过与社会机构的联系,为病人和家属争取社会的经济支持,解除病人的经济忧患;加强护理,使病人具有安全感、信赖感和良好的心理状态。,(五)健康指导 1疾病知识指导 积极治疗引起肾小管坏死的原发病。禁用库存血。避免妊娠、手术和外伤。避免接触重金属和工业毒物等。学会自测尿量、体重。教会病人识别高血压脑病、左心衰竭、高钾血症及代谢性酸中毒的表现。定期随访,监测肾功能、电解质等。 2生活指导 指导病人合理安排活动和休息,劳逸结合,防止劳累;严格遵守饮食计划,加强营养,避免发生负氮平衡;注意个人清洁卫生,避免感冒。,
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