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乙肝五项解读 及慢乙肝治疗 几个热点问题,概述,乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)是乙型肝炎的病原体。HBV传播广、危害大,感染易形成持续带病毒状态或转为慢性感染,少数可演变为肝硬化、原发性肝细胞癌。HBV在世界范围内传播,统计表明,全世界HBV感染者和携带者达3.5亿人之多。我国属HBV感染高流行区。,乙型肝炎病毒(HBV)是一种嗜肝脱氧核糖核酸病毒,属于包膜病毒。现用于临床的病毒标志物有乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)、表面抗体(抗-HBs)、e抗原(HBeAg)、e抗体(抗-HBe)、核心抗原(HBcAg)、核心抗体(抗-HBc)等。,传统乙型肝炎病毒标志物检测常为五项联合检测,俗称“乙肝两对半检测”,也叫“乙肝五项指标检测”,包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc。,HBsAg与抗HBs:,HBsAg在感染HBV两周后即可阳性。 HBsAg阳性反映现症HBV感染,阴性不能排除HBV感染。抗HBs为保护性抗体,阳性表示对HBV有免疫力。HBsAg和抗HBs同时阳性可出现在HBV感染恢复期,此时HBsAg尚未消失,抗HBs已产生;另一情形是S基因发生变异,原型抗HBs不能将其清除;或抗HBs阳性者感染了免疫逃避株等。,HBeAg与抗HBe,急性HBV感染时HBeAg的出现时间略晚于HBsAg。HBeAg与HBV DNA有良好的相关性,因此,HBeAg的存在表示病毒复制活跃且有较强的传染性。HBeAg消失而抗HBe产生称为血清转换。抗HBe阳转后,病毒复制多处于静止状态,传染性降低。长期抗HBe阳性者并不代表病毒复制停止或无传染性,仍有20%50%可检测到HBV DNA,部分可能由于前C区基因变异,导致不能形成HBeAg。,HBcAg与抗HBc,血清中HBcAg主要存在于HBV完整颗粒(Dane颗粒)的核心,游离的极少,常规方法不能检出。HBcAg与HBV DNA呈正相关,HBcAg阳性表示HBV处于复制状态,有传染性。,HBcAg与抗HBc,抗HBc IgM是HBV感染后较早出现的抗体,在发病第一周即可出现,持续时间差异较大,多数在6个月之内消失。高滴度的抗HBc IgM对诊断急性乙肝或慢性乙肝急性发作有帮助。抗HBc IgG表示过去感染,高滴度表示现症感染,常与HBsAg并存;低滴度表示过去感染,常与抗HBs并存。单一抗HBc阳性者可以是过去感染,亦可以是低水平感染。,HBV DNA,是病毒复制和传染性的直接标志。目前常用PCR和分子杂交检测。HBV DNA检测方面,还有前C区变异、基因分型以及基因耐药变异位点等的检测。,针对乙肝五项出现的各种结果,我们该如何解释呢?现将常出现的几种组合模式及临床意义归纳了一下,希望与大家共同学习。,几种常见的模式1,几种常见的模式2,几种少见的模式1,几种少见的模式2,几种少见的模式3,慢乙肝的临床诊断,(一)慢性乙型肝炎 1HBeAg阳性慢性乙型肝炎 血清HBsAg、HBV DNA和HBeAg阳性,抗-HBe阴性,血清ALT持续或反复升高,或肝组织学检查有肝炎病变。 2HBeAg阴性慢性乙型肝炎 血清HBsAg和HBV DNA阳性,HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性,血清ALT持续或反复异常,或肝组织学检查有肝炎病变。,慢乙肝的临床诊断,(二)乙型肝炎肝硬化 1代偿期肝硬化 指早期肝硬化,一般属Child-Pugh A级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状,ALT和AST可异常,但尚无明显肝衰竭表现。可有门静脉高压征,如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张,但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等。 2失代偿期肝硬化 指中、晚期肝硬化,一般属Child-Pugh B或C级。患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显肝衰竭表现,如血清白蛋白35 g/L,胆红素35mol/L,ALT和AST不同程度升高,凝血酶原活动度多降低 (失代偿期60%)。,慢乙肝的临床诊断,(三)携带者 1慢性HBV携带者 血清HBsAg和HBV DNA阳性,HBeAg或抗-HBe阳性,但1年内连续随访3次以上,血清ALT和AST均在正常范围,肝组织学检查一般无明显异常。对血清HBV DNA较高者 (105拷贝/ml),应动员其做肝穿刺检查,以便进一步确诊和作相应治疗。 2非活动性HBsAg携带者 血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性,HBV DNA检测不到 (PCR法) 或低于阈值,1年内连续随访3次以上,ALT均在正常范围。肝组织学检查显示:Knodell (肝炎活动指数) HAI 4或其他的半定量计分系统病变轻微。,慢乙肝的临床诊断,(四)隐匿型慢性乙肝 血清HBsAg阴性,但血清和或肝组织中HBV DNA阳性,并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和 (或) 抗-HBc阳性;另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA阳性外,其余HBV血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。,慢乙肝常用抗病毒药,1普通IFN- 35 MU,每周3次或隔日1次,皮下注射 2聚乙二醇IFN-2a 180 g,每周1次,皮下注射。 3聚乙二醇IFN-2b 1.01.5g/kg,每周1次皮下注射 4拉米夫定 100 mg,每日1次口服。 5阿德福韦酯 10 mg,每日1次口服。 6恩替卡韦 0.5 mg,每日1次口服。 7. 替比夫定 600 mg,每日1次口服。 8. 替诺福韦酯 300mg,每日1次口服。,应用化学治疗和免疫抑制剂治疗的患者,对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者,应常规筛查HBsAg;若为阳性,即使HBV DNA阴性和ALT正常,也应在治疗前1周开始服用拉米夫定或其他核苷(酸)类似物。 对HBsAg阴性、抗HBc阳性患者,在给予长期或大剂量免疫抑制剂或细胞毒药物(特别是针对B或T淋巴细胞单克隆抗体)治疗时,应密切监测HBV DNA和HBsAg,若出现阳转则应及时加用抗病毒治疗。,应用化学治疗和免疫抑制剂治疗的患者,在化疗和免疫抑制剂治疗停止后,应根据患者病情决定停药时间 (II-1, II-3):(1)对于基线HBV DNA2 000 IU/mL的患者,在完成化疗或免疫抑制剂治疗后,应当继续治疗6个月();(2)基线HBV DNA水平较高(2 000 IU/mL)的患者,应当持续治疗到和免疫功能正常慢性乙型肝炎患者同样的停药标准()。(3)对于预期疗程12个月的患者,可以选用拉米夫定()或替比夫定()。(4)对于预期疗程更长的患者,应优先选用恩替卡韦或阿德福韦酯()。(5)核苷 (酸) 类似物停用后可出现复发,甚至病情恶化,应予以高度重视。(6)干扰素有骨髓抑制作用,应当避免选用。,妊娠相关情况处理,育龄期女性慢性乙型肝炎患者,若有治疗适应症,未妊娠者可应用干扰素或核苷(酸)类似物治疗,并且在治疗期间应采取可靠措施避孕(I) 。 在口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠的患者,若应用的是拉米夫定或其它妊娠B级药物(替比夫定或替诺福韦),在充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下,治疗可继续。,妊娠相关情况处理,妊娠中出现乙型肝炎发作者,视病情程度决定是否给予抗病毒治疗,在充分告知风险、权衡利弊,患者签署知情同意书的情况下,可以使用拉米夫定,替比夫定或替诺福韦治疗(III)。,新生儿乙型肝炎免疫预防要点,1、孕妇产前都需要检测乙型肝炎血清学标志物。 2、孕妇HBsAg阴性:按0.1.6个月方案接种乙型肝炎疫苗;不必注射HBIG。 3、孕妇HBsAg阳性:出生后12小时内注射1针HBIG;同时按0、1、6月方案注射乙肝疫苗。 4、HBsAg阳性孕妇的母乳喂养:新生儿正规预防后,不管孕妇HBeAg阴性或阳性,均可母乳喂养。,新生儿乙型肝炎免疫预防要点,5、剖宫产分娩不能降低HBV的母婴传播率。 6、早产儿一般待体重2000g后行相关免疫接种。 7、如果新生儿与HBsAg阳性成员密切接触,就必须注射HBIG;不密切接触,不必注射。(精液不能引起胎儿感染HBV) 8、HBsAg阳性孕妇的新生儿定期随访。,乙型肝炎母婴阻断,单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的阻断率为87.8%(-3)。对HBsAg阳性母亲的新生儿,应在出生后24 h内尽早(最好在出生后12 h)注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG),剂量应100 IU,同时在不同部位接种10 g重组酵母或20g中国仓鼠卵母细胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗,在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗,可显著提高阻断母婴传播的效果 (-3)。,乙型肝炎母婴阻断,也可在出生后12 h内先注射1针HBIG,1个月后再注射第2针HBIG,并同时在不同部位接种一针10 g重组酵母或20g CHO乙型肝炎疫苗,间隔1和6个月分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗。新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后,可接受HBsAg阳性母亲的哺乳 (III)。,Thank you!,
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