抚恤金申请表（二）住址申请人姓名性别籍贯年龄岁 与死者之关系 身份证字 号死亡人姓 名性别籍贯年龄年 月 日生到 职日 期 年 月 日服务单位职称薪领死 亡日 期死亡原因死亡原因与执行公务关系劳保年数请发恤葬金 额1抚恤金 个月薪资计 元2丧葬费计 元 项共计人民币 元3公司奠仪 元总经理董事长人事经理厂长经理主管科长申请人