临床诊断学症状学,胸 痛,农垦总医院干部、老年病科 涂超梅,胸痛,学习重点： 临床常见胸痛的病因、发病机制、临 床特点及分析胸痛应注意的问题。,胸 痛 是指患者自觉胸前区疼痛的一种临床症状，主要由胸部疾病如胸部组织、器官(包括胸壁、肺及胸膜、心血管、纵隔及食管横膈)的病变所引起，少数由其他部位的病变所致。不同的病因胸痛的部位各有不同，其疼痛程度轻重不一，与个体的痛域有关，而个体的痛域差异性大，故胸痛的程度与原发疾病的病情轻重并不完全一致。,概念,病因、发病机制与临床表现,病因,胸壁疾病 心血管疾病 呼吸系统疾病 纵膈疾病 其他,（一）胸壁疾病,1.皮下蜂窝织炎（图片）、带状疱疹（图片）、流行性胸痛、非化脓性肋软骨炎、胸腹壁浅静脉炎、肋间神经炎、肋骨骨折、急性白血病、多发性骨髓瘤、强直性脊柱炎、颈椎病等。 2.强直性脊柱炎的胸痛发作于累及胸肋关节、胸锁关节、脊肋关节时；颈椎病可致胸痛，一般为心前区疼痛，称“颈源性心绞痛”，这种疾病称“颈心综合征”,图片1,皮下蜂窝织炎切片,图片2,带状疱疹,胸壁疾病引起胸痛的特点,临床表现,1. 胸痛固定在病变所在部位，病变处 疼痛伴压痛。 2.胸廓活动（呼吸、咳嗽及手臂运动） 时疼痛加剧，主要由炎症、外伤引 起。,（二）心血管疾病,1.主要包括心绞痛、急性冠脉综合征（ACS）、心肌 炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动 脉瘤、主动脉窦瘤破裂、主动脉夹层、梅毒性心 血管病、肺栓塞、肺动脉高压、肥厚型梗阻性心 肌病及心脏神经官能症等。 2.急性冠脉综合征（ACS）包括不稳定型心绞痛、急 性ST段抬高型心肌梗死（STAMI）和非ST段抬高型 心肌梗死（NSTAMI）,心血管疾病所致胸痛的特点,临床表现,1. 疼痛部位多在胸骨后、心前区，少 数可在剑突下、且向左肩、左臂内 侧放射。 2.常因体力活动诱发或加剧，休息后好 转或缓解。,心血管疾病的胸痛特点,a.部位：胸骨后、心前区，少数在剑突下、牙、大 腿内侧等。 b.放射：左背、左肩左臂尺侧第4、5指尖等。 c.性质和特点：压榨样疼痛，伴有紧缩感或窒息 感；心绞痛持续时间短暂，不超过30分钟，急性 心肌梗死持续时间一般超过30分钟，疼痛更剧烈 并伴有恐惧感、频死感。 d.诱因：运动、情绪激动、饱餐、寒冷，也可发作 于安静状态下及熟睡中。 e.缓解方式：休息、硝酸酯类药物 f.原发病：高血压病、冠心病。 g.心电图表现：ST-T改变。,（三）呼吸系疾病,胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸（图片）、血胸、血气胸、肺炎、急性气管支气管炎、肺癌（图片）、肺炎衣原体肺炎等。,图片3,左肺气胸:X光片,图片4,中央型肺癌（支气管造影）,呼吸系疾病所致胸痛的特点,临床表现,1. 常因深呼吸、咳嗽加剧。 2.胸壁无压痛。 3.伴有原发病的症状和体征，咳嗽、发热、 呼吸困难、咯血等。 4.体格检查可发现阳性体征，x线或CT检查 可发现病灶。,（四）纵膈疾病,纵膈炎、纵膈气肿、纵膈肿瘤、反流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌（图片）等。,图片5,食道癌,纵膈、食道疾病所致胸痛的特点,临床表现,1. 部位：胸骨后，呈持续性隐痛或痛。 2.食道炎疼痛为烧灼样，进食或吞咽动 作时加重，伴吞咽困难。 3.反流性食管炎的胸骨后灼痛，饱餐后出 现，仰卧或俯卧位加重；服用抗酸剂和促 胃肠动力药如多潘立酮西沙必利可减轻或 者缓解。 4.可与冠心病同时存在。,（五）其他,隔下脓肿、肝脓肿、脾梗死、肝癌、颈心综合征、胆心综合征等。,胆心综合征 是指胆道系统疾病（包括急-慢性胆囊炎、胆石症）通过神经反射引起引起冠状动脉收缩，导致冠状动脉供血不足（供氧-需氧失衡），引起的酷似器质性心脏病征象如心悸、胸闷及胸痛等症状的临床症候群。,概念,胆心综合征 1.先有胆系疾病再继发心脏症状。 2.可出现类似于心绞痛的症状。 3.心前区有程度不同的闷痛或绞痛，每次发作时间较长，有的可持续数小时，常有心悸及心电图出现心律失常及非特异性性ST-T改变。 4.心脏症状多由吃油腻食物或情绪激动而诱发，使用硝酸甘油或救心丸不易缓解，而用阿托品、杜冷丁则可缓解。 5.心脏症状多由吃油腻食物或情绪激动而诱发，使用硝酸甘油或救心丸不易缓解，而用阿托品、杜冷丁则可缓解。 6.不合并有器质性心脏病的胆道疾病治愈后可完全恢复正常。,特点,胆心综合征 1.心、胆同受植物神经支配，二者在胸4，5 脊神经处有交叉。当胆囊感染，胆道阻力 增加时，反射性引起冠状动脉收缩导致冠状 动脉供血不足（供氧-需氧失衡）。 2.胆石症所引起的心绞痛发发作与脂质代谢 失衡有关。,发生机制,胆心综合征 1.B超证实存在胆道系统疾病。 2.除外心血管疾病。 3.ECG:窦性心动过速或T波异常，部分导联心肌缺血等不同程度心肌损害。,诊断,胆心综合征 原发病的治疗： 1.内科-利胆、抗炎、解痉。 2.外科行胆囊切除等。,治疗,颈胆心综合征 显效:症状、体征完全消失，复查心电图正 常。 有效:症状、体征基本消失，心电图显示:无 心肌缺血，仅部分T波异常。 无效:症状体征有缓解，心电图无改变。,疗效判定标准,颈心综合征 是指有病变的颈椎刺激或压迫脊髓和脊髓血管，导致了交感神经细胞的功能障碍或者颈椎病变致椎基底动脉供血不足，导致延髓内心血管调节中枢缺血，引起反射性冠状动脉痉挛收缩，导致冠状动脉供血不足出现供氧-需氧失衡，引起的酷似器质性心脏病征象如心悸、胸闷及胸痛等症状的临床症候群。,概念,颈心综合征 1.老年人常见的疾病。 2.约18.453.6%的颈椎病患者合并有冠心 病。 3.可表现为胸痛、心悸等。 4.部分患者的胸痛可为硝酸甘油所缓解或 减轻。,特点,颈心综合征 目前最新诊断标准为： 1.临床表现与影像学所见相符者，可以确诊。 2.具有典型颈椎病临床表现，而影像学所见正常 者，应注意除外其他疾患后方可诊断颈椎病。 3.仅有影像学表现异常而无颈椎病临床症状者， 不应诊断颈椎病。,诊断,颈心综合征 原发病的治疗： 1.非手术治疗-利主要的治疗手段。 牵引、制动、休息。 2.手术治疗。,治疗,病因、发生机制与临床表,胸痛的发生机制,1.各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、癌肿浸润、组 织坏死以及物理、化学因子都可以刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。,2.放射痛（牵涉痛）：非胸部即内脏疾病也可引起胸痛，这是因为病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。如心绞痛时除出现心前区、胸骨后疼痛外尚可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧面峡与咽部。,病因、发生机制与临床表现,胸痛的临床表现,1.发病年龄：青壮年结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病；40岁以上的还应注意心绞痛、急性冠综合症及肺癌。,病因、发生机制与临床表现,胸痛的临床表现,2. 胸痛部位： 胸壁疾病、心血管疾病、食管及纵膈病变的胸痛部位已经在前面讲述，在这里讲述其他的疾病。 炎症性疾病：伴有局部红、肿、热表现。 带状疱疹：成簇水泡沿一侧肋间神经分布伴剧痛，疱疹不过体表中线。 非化脓性肋骨软骨炎多侵犯第一、二肋软骨，对称或非对称性，呈单个或多个肿胀隆起，局部皮色正常，有压痛，咳嗽、深呼吸或患侧上肢大幅活动时疼痛加重。 动脉夹层疼痛位于胸背部，向下放散至下腹、腰部及两侧腹股沟和下肢。 自发性气胸、胸膜炎和肺梗死的胸痛多位于患侧腋前线与腋中线附近，后两者如累及肺底、膈胸膜中心部，则疼痛也可放散于同侧肩部。 肺上沟癌以肩部、腋下痛为主，向上肢内侧放射。,病因、发生机制与临床表现,胸痛的临床表现,3.胸痛性质： 带状疱疹刀割样或灼痛，剧烈难忍 食管炎烧灼痛或辣痛 心绞痛绞榨性伴有重压窒息感或紧缩感 心肌梗死较心绞痛更为剧烈伴有恐惧、频死感 急性心包炎锐痛或压榨样，结合其疼痛部位及放射部位，有时颇似AMI 干性（纤维素性）胸膜炎尖锐刺痛、钝痛或撕裂痛 肺癌胸部闷痛 肺上沟癌火灼样，夜间尤甚。 动脉夹层突发性胸背部难忍撕裂样剧痛 肺栓塞疼痛性质类似动脉夹层，常伴呼吸困难与发绀 肋间神经痛阵发性刺痛,胸痛的临床表现,4.持续时间： 阵发性：平滑肌痉挛或血管狭窄所致的缺血 持续性：炎症、肿瘤、栓塞或梗死 例如：心绞痛发作时间短暂（15分钟，一般不超过15分钟），而 心肌梗死疼痛持续时间很长（30min或数小时）且不易缓解。,胸痛的临床表现,5.影响疼痛的因素： 在各类疾病临床特点中已有讲述。,伴随症状,1.伴咳嗽、咳痰和/或发热气管、支气管和肺部疾患。 2.伴呼吸困难较大范围病变如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等及过度通气综合征。 3.伴咯血肺炎、肺栓塞、支气管肺癌。 4.伴面色苍白、大汗、血压下降或者休克心肌梗死、动脉夹层、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞。 5.伴吞咽困难或咽下痛食管疾病，如反流性食管炎,问诊要点,1.发病年龄、职业、起病缓急、胸痛部位、范围大小及其放射部位。 2.胸痛性质、轻重及持续时间、疼痛发生的诱因，加重及缓解的方式，如咳嗽、深呼吸对胸痛的影响，与活动、进餐、情绪的关系等。 3.是否伴有吞咽困难、咽下痛及反酸。 4.有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及其程度。,诊断步骤,1.问诊：胸痛的诱因，起病缓急、部位、性质、强 度、持续时间、放射痛+各类病因特点（胸壁、肺、心脏、纵膈食道、横膈等）。 2.查体：主要是胸腹部体征。 3.实验室及器械检查：围绕胸部疾病作相应的检查，如血常规、胸片、心肌坏死标志物、ECG等。,处理原则,1.能够迅速明确病因且病人一般状态良好、生命体征平稳时，可根据不同病因给予相应处理。如心绞痛硝酸酯类药物服用；胃肠疾病口服制酸剂、胃粘膜保护剂等 2.疼痛较严重、生命体征不稳定的，要以维持病人的基本血压、心率的稳定为主，不能盲目处理。 3.对于胸痛原因不明或病因明确丹初步处理后胸痛不能迅速缓解，以及由严重疾病如心绞痛、心梗、动脉夹层、肺栓塞、自发性气胸、血胸、纵膈气肿、纵膈肿瘤、食管裂孔疝、隔下脓肿、肝脓肿、脾梗死等疾病引起的胸痛，应当立即转入有条件诊治的医院诊疗。,复习题,1.心前区及胸骨后疼痛，可向左肩及左臂放射者常见于 A.肺癌B.自发性气胸C.干性胸膜炎D.心绞痛E.大叶性肺炎 2.下列哪项是引起胸痛的胸壁疾病？ A.肺癌 B.自发性气胸 C.胸膜肿瘤 D.胸膜炎E.肋间神经炎 3.带状疱疹的胸痛性质是 A.压榨样 B.刺痛 C.灼痛 D.闷痛 E.钝痛,思考题,持续性胸痛三联症？,三联症,持续性胸痛：急性心肌梗死 肺栓塞 主动脉夹层,三联症,如有对持续性胸痛三联症及其他知识点感兴趣的同学可在课余与我联系一起探讨学习。 联系方法：涂超梅（干部、老年病科） 手机号 13876317050,再见,