糖尿病的概况,中国医科大学附属盛京医院 李 玲,中国糖尿病患病率快速飙升,3.21%,4.5% *,9.7%,*Urban population,20 years old,Yang WY, N Eng ,2009,DATA ON FILE,糖尿病，仅仅是代谢综合征冰山之一角,糖尿病不仅仅是一种高血糖疾病,高血糖,高凝状态,Low HDL,sd-LDL,高TG血症,高胰岛素血症,高血压,肥胖,糖尿病,视网膜病变,终末肾脏病变的首要原因,卒中增加2到4倍,非创伤性截肢的首要原因,75%的2型糖尿病患者死于心血管事件,糖尿病严重威胁患者的健康,1UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13:111. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 3The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:309317. 4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 5Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 6Gray RP 26 (Suppl. 1):S78S79.,目前我国糖尿病诊断标准,6.1,7.0,OGTT 2小时血糖,11.1,7.8,正常,IFG(空腹 血糖异常),IFG + IGT,IGT (糖耐量减低),空腹血糖,糖尿病,糖尿病,1 型糖尿病的病因,遗传因素:多基因易感性，HLA是主要位点， 但不足够强，也并非必需。 环境因素:病毒感染，牛乳喂养 自身抗体：胰岛素自身抗体（IAA） 胰岛细胞胞浆抗体（ICA） 谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体 胰岛抗原-2（ IA-2）,2 型糖尿病的病因,遗传因素:多基因，是发病的重要因素 基因易感性表现为：肥胖（节俭基因） 胰岛素抵抗 胰岛细胞分泌缺陷 环境因素:现代西方生活方式、后天获得性肥胖、 老龄化、吸烟、子宫内营养环境不良、 等等,1型糖尿病和2型糖尿病的区别,1型糖尿病 病因：自身免疫反应损伤胰岛B细胞 ICA, IAA, GAD65阳性（ 85-90%） 年龄： 多为青少年 （注意LADA） 遗传易感性：有，但轻于 2 型糖尿病 体型：多消瘦 症状：急剧，三多一少明显 酮症酸中毒： 常见 胰岛素（或C肽）分泌量：明显减少 对胰岛素治疗的反应：敏感 治疗：终身胰岛素替代治疗,2 型糖尿病 病因：胰岛素抵抗及胰岛B细胞分 泌缺陷，非自身免疫反应致病 年龄： 多为成年， 注意MODY及早发倾向 遗传易感性：有且浓厚 体型：多肥胖（注意发病前最大体重） 症状：缓慢，常以并发 症为首发症状 酮症酸中毒： 少见，多只有酮症 胰岛素（或C肽）分泌量：高峰延迟； 高胰岛素血症；明显减少 对胰岛素治疗的反应：不敏感 治疗：随病程不同可单纯饮食运动 治疗；口服药治疗；胰岛素 补充或替代治疗,糖尿病治疗策略,GLP-1(艾塞那肽）,-葡糖苷酶抑制剂(阿卡波糖、米格列醇、伏格列波糖),DPP-4抑制剂(西格列汀),外源性胰岛素,格列奈类,磺脲类,罗格列酮,二甲双胍,吡格列酮,抑制葡萄糖吸收,胰岛素抵抗,胰岛素分泌,糖尿病的口服药物,胰 岛素 分 泌,高 血 糖,肠管吸收糖,肝糖释放,肌肉利用血糖,磺脲类： 格列本脲 格列齐特 格列吡嗪 格列喹酮 格列美脲 瑞格列奈 那格列奈,二甲双胍 罗格列酮 吡格列酮,二甲双胍,阿卡波糖,胰岛素释放,GLP-1受体,葡萄糖转运蛋白,胰岛素颗粒,电压依赖性Ca2+通道,ATP敏感性钾通道,磺脲,要求病人有一定的胰岛素分泌功能 （1型糖尿病不宜用，包括LADA）。 降糖作用确实可靠。 使用不当易造成低血糖。 使用时间长失去效果（继发失效）。 肝肾功能障碍者不宜。,促胰岛素分泌药物特点,餐前半小时服药 几乎所有的磺脲类 24小时只服药一次 控释格列吡嗪（瑞易宁） 格列美脲（亚莫力） 格列奇特控释片（达美康） 进餐前当即服用 瑞格列奈（诺和龙，孚来迪）、 那格列奈（唐力）,促胰岛素分泌药物服药时间,双胍类药物 二甲双胍（格华止） 苯乙双胍（降糖灵） 噻唑烷二酮 罗格列酮（文迪雅） 吡格列酮（艾可拓，艾汀）,促胰岛素外周作用药物,可用于各类型糖尿病，和各类降糖 药物合用，尤其适用肥胖，多食症状 明显的病人。 不刺激胰岛素分泌，降糖作用较强。 单独使用不造成低血糖。 最常见的副作用是胃肠道反应，最严 重的副作用是乳酸中毒，但罕见。 肝肾功障碍者慎用。 服药时间：要求不严，一般餐后。,双胍类药物特点,用于2型糖尿病，降低胰岛素 抵抗（病因治疗） 起效慢（服药开始至起效时 间一般需要1个月以上） 体重增加、血容量增加（心功能不全者慎用） 价钱较贵 (5)限制使用 服药时间：每日一次，和进餐无关,噻唑烷二酮类药物特点,可用于各类型糖尿病，降低餐后血糖 不刺激胰岛素分泌，不增加胰岛负担 单独使用不造成低血糖 降糖作用缓和，尤其适用老年人 常见的副作用是腹胀、腹泻、排气多 服药时间：进餐时服用,糖苷酶抑制剂类特点,确诊时50% -细胞功能残留,细胞功能随病程延长进行性下降,25,100,75,0,50,-12,-10,-6,0,2,6,10,14,-2,诊断后时间,代谢综合征,细胞功能(%),餐后高血糖,IGT,T2DM,Dashed line shows extrapolation forward and backward from years 0 to 6 based on HOMA data from UKPDS.,Lebovitz HE. Diabetes Rev. 1999;7:139-153. 8 UKPDS Group (UKPDS 16). Diabetes. 1995;44:1249-1258. 9,高糖毒性与细胞功能衰退互为因果,高糖毒性,细胞功能衰退,胰岛素是降糖最有力的武器,Diabetes Care2009， 32:193203,胰岛素治疗的适应症,1. 1型糖尿病 2. 急性并发症 3. 严重慢性并发症 4. 合并重症疾病 5. 围手术期 6. 妊娠和分娩 7. 2型经饮食和口服药物控制不佳 8. 胰腺切除或重症胰腺炎所致的继发性糖尿病,Polonsky KS et al. J Clin Invest 1988; 81:442-48,Herman WH et al. Diabetes Care 2005; 28:1568-83,非糖尿病患者的基础胰岛素分泌量 大约是全天胰岛素总量的50%,2型糖尿病患者强化胰岛素治疗时 应用50%基础胰岛素和50%餐时胰岛素,强化方案中基础 ：餐时比例接近1：1更合理,正常人胰岛素分泌与血糖的关系,小时,进餐,进餐,进餐,250 100 70,基础胰岛素：控制空腹与非进食状态下的血糖,糖尿病胰岛素治疗方案举例,8:00,12:00,18:00,24:00,速效胰岛素,中、长效胰岛素,血糖控制与胰岛素治疗,胰岛素及其类似物理想使用方案,Valitutto, et al. Osteopath Med Prim Care 2008, 2:4,胰岛素的制剂,类型 名称 皮下注射作用时间（小时） 起效 高峰 持续 超短效 优泌乐,诺和锐 0.3 0.5-1 1.5-2 短效 普通胰岛素 诺和灵R 0.5 2-4 6-8 优泌林R 中效 NPH 诺和灵N 1-3 6-12 18-26 优泌林N 长效 PZI 3-8 14-24 24-36 超长效 甘精胰岛素 24,速效胰岛素 诺和灵R 优泌林R 甘苏霖R 中效胰岛素 诺和灵N 优泌林N 甘苏霖N 预混胰岛素 诺和灵30R（30为速效R，70为中效N） 甘苏霖30R（30为速效R，70为中效N） 诺和灵50R（50为速效R，50为中效N） 优泌林7030（30为速效R，70为中效N） 优泌林5050（50为速效R，50为中效N）,人胰岛素（基因重组胰岛素）,Clin Pharmacokinet 2002;41:1043-1057.,预混胰岛素或胰岛素类似物：起始治疗,优点： 预混制剂，使用方便 赖脯胰岛素提供早晚餐后血糖控制 赖脯胰岛素鱼精蛋白饱和制剂提供空腹与餐前血糖控制,优点： 方便餐后血糖控制 提供全天基础血糖控制 符合胰岛素生理分泌,不足： 需要多次注射 患者依从性差 并非适用于所有患者,Insulin Treatment. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 3rd ed. American Diabetes Association, 1998.,基础+餐时胰岛素：每日四次胰岛素替代治疗,更好的模拟生理性胰岛素分泌模式 MDI和胰岛素泵,餐时速效胰岛素与基础胰岛素配合应用， 更加符合生理,1型糖尿病 胰岛素强化治疗 （1）三餐前RI或超短效,晚餐前或睡前NPH 或超长效 （2）胰岛素泵（CSII）,2型糖尿病 睡前 NPH或超长效 早、晚餐前 NPH 早、晚餐前预混（RI+ NPH）或类似物 同1型糖尿病的强化治疗,糖尿病胰岛素用法举例,静脉血浆葡萄糖 (mg/dL),时间 (min),C肽 (nmol/L),200,100,0,01,60,120,180,01,60,120,180,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,时间 (min),02,02,肠促胰素效应,口服葡萄糖 静脉注射葡萄糖,Mean SE; N=6; *p.05; 01-02=glucose infusion time. Nauck MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1986;63:492-498.,肠促胰素效应 口服葡萄糖和静脉注射葡萄糖的效应比较,ATP敏感性 钾通道,胰岛素释放,胰岛素颗粒,GLP-1受体,葡萄糖转运蛋白,GLP-1: 真正葡萄糖依赖性,葡萄糖,Km=7-9mM,葡萄糖,葡萄糖,葡萄糖,葡萄糖,电压依赖性Ca2+通道,胰岛素释放,GLP-1受体,葡萄糖转运蛋白,胰岛素颗粒,电压依赖性Ca2+通道,ATP敏感性钾通道,磺脲,GLP-1在人体中的效用: 肠促胰素调节血糖的作用机制,促进饱胀感 降低食欲, 细胞: 增强葡萄糖依赖的胰岛素分泌,肝脏: 胰高糖素水平下降 减少肝糖输出,细胞: 抑制餐后胰高糖素分泌,胃: 帮助调节胃排空,Adapted from Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520; Adapted from Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422; Adapted from Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39:1546-1553; Adapted from Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169.,进食促进GLP-1分泌,甘精胰岛素,艾塞那肽,Time (week),0,2,4,6,8,