,心 脏 瓣 膜 病Valaulare heart disease,南华大学第二临床学院 内科 学教研室,概 述,在我国，心瓣膜病是最常见心脏病之一。,病因,炎症、变性、粘连、缺血 坏死、创伤或先天发育异常,病变,心瓣膜结构、功能异常（单瓣、多瓣急、慢性狭窄或关闭不全）,结局,血流动力学显著改变,概 述,瓣膜受累情况： 最常受累为二尖瓣，约占70； 二尖瓣+主动脉瓣，占2030； 单纯主动脉瓣病变为2一5； 三尖瓣和肺动脉瓣，少见。,心脏瓣膜 平面示意图,心脏瓣膜病,心脏瓣膜 平面示意图,心脏血流动力学示意图,心脏瓣膜病,心脏瓣膜病,二 尖 瓣 狭 窄 ( Mirtral Stenosis ),病 因,最常见：风湿热：多见2040岁的青壮年，男女比例为1：1.5 2。首次感染风湿热后2年以上出现风湿性心脏病 罕 见：先天畸形 老年钙化 类风关 SLE,MS,LA扩大致左主支气管升高 左心房壁钙化 左心房附壁血栓形成 肺血管床的闭塞性改变,瓣叶粘连融合增厚僵硬,风湿热,病 理,炎症水肿纤维化钙化, 正常成人:4-6cm2 轻度狭窄:1.5-2cm2 中度狭窄:1.0-1.5cm2 重度狭窄:1.0cm2,二 尖 瓣 狭 窄(MS),二尖瓣口面积:,病理生理,二 尖 瓣 狭 窄(MS),右心室增、大与右心衰竭,长期肺动 脉 高压,肺静脉和肺毛细血管压力相继增高，（出现劳力性呼吸困难）,左房压 力增高,MS,严重MS时可有左心室的 失用性萎缩，MS主要累 及左心房与右心室。,血流入左心室受限,左房失代偿，左房压力开始升高,左房代偿性扩张及肥厚 增大,肺毛压缓慢上升达3035mmHg时，血浆外渗产生肺淤血水肿。（若压力上升过快过高，则血浆及血细胞进入肺泡，发生急性肺水肿，出现急性左房衰竭）,临床表现 一、症状：瓣口面积1.5 cm2有明显症状。 1.呼吸困难：常见，劳力性-夜间阵发性-端坐 呼吸。 2.咯血： 咯血量大，薄而扩张的支气管静脉破裂所致 痰中带血，伴有夜间阵发性呼吸困难。 咳粉红色泡沫痰是急性肺水肿合并肺泡毛细 血管破裂的特征性表现。 肺梗死，是二窄伴心衰的晚期并发症。,二 尖 瓣 狭 窄(MS),二 尖 瓣 狭 窄(MS),临床表现： 3.咳嗽：卧床干咳，因支气管粘膜水肿引起 慢性支气管炎，左房增大压迫左支气管。 4.声音嘶哑(ortner综合征)是由于左房明显 扩张、支气管淋巴结肿大和肺动脉扩张压 迫左侧喉返神经所致。,临床表现： 二、体征：中、重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣 面容”双颧呈绀红色。 (一) 心脏体征 心尖搏动正常或不明显； 心尖区第一心音亢进、二尖瓣开瓣音，在心尖区 和胸骨左缘3、4肋间易听到。 心尖区舒张中晚期低调、隆隆样、呈递减递增 型的舒张期杂音，常伴有舒张期震颤，是二尖瓣 狭窄最典型的体征。,二 尖 瓣 狭 窄(MS),临床表现： (二)肺动脉高压和右室扩大的心脏体征： 肺动脉第二音亢进或分裂，胸骨左下缘可扪及右室 收缩期冶举样搏动，并闻及短促的收缩期喷时性杂音。 Graham-Steell杂音:于胸骨左上缘递减型高调哈气性舒张早期杂音，由于肺动脉相对关闭不全。 扩大伴三尖瓣关闭不全时，胸骨左缘第4、5肋间有全收缩期吹风性杂音。,二 尖 瓣 狭 窄(MS),X线检查：左心房增大 右心室增大 肺动脉干和肺动脉扩张 肺 淤 血 心电图：二尖瓣型P波、RVH 超声心动图： 心导管检查：,实验室和其他检查,胸片后前位（左图）示两肺郁血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。,心电图示心房纤颤，P波消失，心律绝对不规整 心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联S波深大。 心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示MS的可能性大,Xiangya-3 ECG,实验室和特殊检查 ： 3. 超声心动图(UCG)：确定和定量诊断二尖瓣狭窄的可靠方法。 M型UCG：典型表现是二尖瓣前叶活动曲线EF峰消失，前后叶同向运动，形成 “城墙样”图形。 二维超声：可显示二尖瓣狭窄瓣叶增厚、缩短活动受限 的程度，二尖瓣瓣口面积的病人是否适行球囊二尖瓣成形术。 续波或脉冲波多普勒：为准确地测定舒张期跨瓣压面积，判定狭窄程度。 经食管超声：显示二尖瓣图像更佳，鉴别左房血栓和UCC-可测量房室大小、室壁厚度和运动、心脏压和其他瓣膜异常等信息。,二 尖 瓣 狭 窄(MS),M型：二尖瓣前叶活动双峰消失，舒张早期形成E峰，形成城墙样改变，二尖瓣前后叶同向运动。,MS超声特点,二 尖 瓣 狭 窄(MS),实验室和特殊检查 ： 4. 心导管检查： 如准备手术，对可能合并冠状动脉病变 的病人，确定是否需旁路移植术时方进行 冠状动脉造影。,二 尖 瓣 狭 窄(MS),诊断 杂音+X线或心电图,可诊断; 超声心动图检查可确诊。,诊断和鉴别诊断,1.相对性二尖瓣狭窄：见于重度贫血、扩张型心 肌病、重症心肌炎、甲状腺功能亢进、左向右 分流的先天性心脏病及严重二尖瓣返流。由于 左室扩大而二尖瓣环未能相应扩张而致相对性 二尖瓣狭窄。 2.Austin-Flint杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全。在二尖瓣听诊区出现的舒张期相对性杂音 3.左房粘液瘤：阻塞二尖瓣口时产生舒张期隆 隆样杂音，杂音多随体位而变动,鉴别诊断,心房颤动： 常见 急性肺水肿：严重并发症 血栓栓塞：其中有80伴房颤。23为体循环栓塞，余依次为脾、肾等 右心衰竭： 晚期常见 感染性心内膜炎：较少见 肺部感染： 常见,并发症,一般治疗: 预防感染风湿热（风湿性心脏病）、感染性心内膜炎（链球菌） 避免剧烈体力活动，定期复查（风湿活动） 限钠，利尿剂（心衰），纠正贫血,治 疗,大量咯血：镇静，扩血管，利尿 急性肺水肿：同急性左心衰处理 心房颤动：控制心室率，争取复律并维持 预防栓塞：华法令 右心衰竭：限钠，利尿剂，地高辛,治 疗,处理并发症,治疗 介入和手术治疗 单纯MS 单纯MS 瓣叶严重钙化 瓣下结构畸形 瓣膜弹性好 瓣膜弹性差 左心房内有血栓 合并明显MI 轻 重,二 尖 瓣 狭 窄(MS),人工瓣膜置换术,直视分离术,闭式分离术,二尖瓣球 囊成形术,二尖瓣球 囊成形术 是缓解单纯二尖瓣口机械性狭窄的首选方法。适应证为：中、重度单纯二尖瓣狭窄，瓣叶特别是前叶活动好，无明显钙化和瓣下结构无明显增厚，心腔内无血栓，心功能级是最理想。,二 尖 瓣 狭 窄(MS),心脏瓣膜病,二尖瓣关闭不全 ( Mirtral Incompetence),慢性 风心病：最常见 二尖瓣脱垂： 冠心病：乳头肌功能失常 腱索断裂：多数原因不明。 二尖瓣环和环下部钙化：退行性变。 感染性心内膜炎：穿孔或瓣叶挛缩畸 左心室显著扩大： 其 他：,病因,急性: 腱索断裂 心内膜炎 AMI 创伤 人工瓣损坏,病因,急性:血流返流至LA，充盈LV前负荷 LV、LA压肺淤血、肺水肿 慢性:持续前负荷左心衰LA压和LV舒 张末压肺淤血、肺动脉高压右心衰 MI主要累及左房、左室，最后累及室,病理,二尖瓣狭窄,病理生理 ：,左房、左室容量负荷过重,二尖瓣关闭不全,肺淤血、肺水肿,急性：轻度-劳力性呼吸困难 严重-急性左心衰、肺水肿、休克 慢性：轻度无症状 心排量减少，出现乏力 严重 代偿期长，失代偿期短,临床表现：症状,慢性 1.心尖搏动：明显，向左下移位，呈抬举性搏动 2.心 音： S1:正常或减弱 S2:分裂增宽 S3:见于严重反流时 喀喇音:二尖瓣脱垂,临床表现：体征,3.心脏杂音：在心尖区最响全收缩期级或级以上的粗糙的吹风样杂音 收缩期瓣叶挛缩者:吹风样高调一贯型 二尖瓣脱垂:喀喇音之后， 晚期冠心病乳头肌功能失常:早、中、晚或全期 腱索断裂:海鸥鸣或音乐性,临床表现：体征, 急性 1.心尖搏动：心尖搏动为高动力型，左心衰竭时消失 2.心 音：P2亢进 心尖区第四心音常见 3.心脏杂音:反流性-非全收缩期低调递减型 严重反流-S3和舒张期隆隆样杂音,临床表现：体征,X线检查：左房和左室增大，左室衰竭时可见肺瘀血和间质性肺水肿征 心电图：左房扩大，多有左室肥厚伴劳损图形，心房颤动较常见 超声心动图：多普勒UCG可测出收缩期二尖瓣异常返流信号而确诊。 放射性核素心室造影： 左心室造影：,实验室和其他检查,胸正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏以左心室扩大为主.心尖下沉.侧位（右图）示食道左心房段有明显压迹及后移。,二尖瓣关闭不全(MI),诊断 急性：病因+症状+杂音+X线 慢性：确诊有赖超声 鉴别诊断 三尖瓣关闭不全：胸骨左缘4、5肋间全收缩期 室间隔缺损：胸骨左缘4、5、6肋间收缩期 心底或胸骨左缘收缩期喷射性杂音：如主动脉狭窄,诊断和鉴别诊断,二尖瓣关闭不全(MI), 心房颤动 感染性心内膜炎 体循环栓塞 心力衰竭,并发症, 急性： 1、治疗目的：降低肺静脉压 增加心排血量 纠正病因 2、内科治疗为术前过渡 3、外科治疗为根本,治 疗, 慢性 内科治疗： 1、预防感染（心内膜炎及风湿热） 2、处理并发症：房颤，抗凝，心力衰竭 外科治疗： 1、人工瓣膜置换术： 2、二尖瓣修复术：,治 疗,心脏瓣膜病,主 动 脉 瓣 狭 窄 (Aortic Stenosis ),病因和病理, 风心病：多伴AI或二尖瓣损害 先天性畸形 其他：,AS LVH（向心性肥大） 左心室功能衰竭,病理生理,心肌缺血,冠脉血流,心肌氧耗增加 心肌毛细血管密度相对减少 严重AS 舒张期心腔内压力增高 压迫心内膜下冠状动脉 冠状动脉灌注压降低,主动脉瓣狭窄（PIC）,病理生理：,心脏性猝死,冠状动脉及脑动脉血流减少,AS,左心衰竭,左心室向心 性肥厚 AS,左室射血负荷增加,症状 “三联征” 呼吸困难：晚期肺淤血常见 心绞痛：运动诱发 晕厥：脑缺血引起,临床表现,心音:S1正常,S2逆分裂,可闻及明显的S4 收缩期喷射性杂音:在胸骨右缘第2肋间和胸骨左缘3、4肋间最响，为吹风样、粗糙、递增-递减型,伴震颤 其他:收缩压和脉压均下降 LV扩大，心界向左下移位,临床表现：体征,X线检查：中、重度狭窄左室可增大，常见主动脉瓣钙化影及升主动脉狭窄后扩张征象，晚期可有肺瘀血。 心电图：左室肥厚伴ST-T改变，房室传导和室内传导阻滞(左束支阻滞、P-R间期延长)均常见，可有心房颤动或室性心律失常。 超声心动图：明确诊断并判定狭窄程度 心导管检查：,实验室和其他检查,诊 断-确诊有赖超声 鉴别诊断- 应与MI、TI、室缺杂音区别 鉴别有赖于超声心动图。,诊断和鉴别诊断,心律失常：并发心房颤动，尚可发生室性心律失常、房室传导阻滞而致昏厥猝死。 心脏性猝死： 感染性心内膜炎: 少见 心力衰竭：右心衰少见 胃肠道出血：,并发症,预防感染性心内膜炎和风心病风湿活动； 定期复查:应包括多普勒UCG对狭窄的定量评估无症状-2年复查一次 中、重度-612个月复查一次 抗心律失常 抗心绞痛：可给予硝酸酯类和钙拮抗剂治疗； 治疗心衰：限钠，洋地黄，应用利尿剂,内科治疗,重度狭窄伴“三联征”为手术的主要指征 有冠心病者，需同时作冠脉旁路移植术