http:/www.pmph.com,凝血和抗凝血平衡紊乱,http:/www.pmph.com,凝血与抗凝血的平衡,血管痉挛,血小板血栓形成,纤维蛋白凝块形成,抗凝血系统,纤溶系统,凝血系统,抗凝,凝血,纤溶,止血的过程,http:/www.pmph.com,凝血-抗凝血功能平衡重要防御功能,原因 内、外源性凝血系统止血 保证 出血启动 抗凝血系统防止凝血扩散 正常血 纤溶系统局部血流再通 循环。 血管内皮、血小板等在平衡中起重要作用。 如果： 1、凝血 数量变化 凝血功能异常 抗凝血 因子 纤溶 功能障碍 平衡紊乱 2、血管内皮结构、功能异常 血栓形成或 3、血细胞特别是血小板质或量异常 出血倾向,http:/www.pmph.com,凝血因子：组织和血浆中直接参加凝血过程的各种物质,F：纤维蛋白原,F：凝血酶原,：组织因子,TF,：Ca2,一、凝血系统的激活,第一节 凝血系统功能异常,http:/www.pmph.com,内源性凝血系统,a,胶原,a,a,a,PL+Ca2+,a,PL+Ca2+,a,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,交联纤维蛋白凝块,Ca2+,1. 2. 3.,因子激活物,凝血酶原激活物,XIII,XIIIa,Ca2+,http:/www.pmph.com,外源性凝血系统,a,PL+Ca2+,a,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,交联纤维蛋白凝块,a, a,TF-a复合物,http:/www.pmph.com,凝血系统,1.因子FX激活成FXa 凝血酶原激活物的形成 2.凝血酶原（FII）激活成凝血酶(FIIa） 凝血酶的形成 3.纤维蛋白原(Fbg) 转变成纤维蛋白(Fbn) 纤维蛋白的形成,共同凝血途径的三个阶段：,http:/www.pmph.com,二、凝血因子的异常,1、遗传性血浆凝血因子缺乏 血友病、血管性假血友病 2、获得性血浆凝血因子减少 Vit K缺乏或严重肝病导致凝血因子合成减少,与出血倾向有关的凝血因子异常,与血栓倾向有关的凝血因子异常,凝血和抗凝成分因子基因的改变；病理因素下的凝血因子浓度增加均能引起血栓。,http:/www.pmph.com,与凝血因子异常相关的疾病,1、血友病,是一组由于遗传性凝血酶原激活物生成障碍造成的出血性疾病。 包括: 血友病A（缺乏症） 血友病B（缺乏症） 血友病C（缺乏症） 血友病A是典型的性染色体（X染色体）隐性遗传疾病 表现：内出血，创伤后出血不止,http:/www.pmph.com,欧洲皇室血友病遗传图,http:/www.pmph.com,与凝血因子异常相关的疾病,2、血管性假血友病,病因： vWF（血管性假血友病因子）缺乏,platelet,vWF,vWF,GPb-,GPb/a,actived,http:/www.pmph.com,第二节 抗凝系统和纤溶系统功能异常,抗凝血系统,纤溶系统,凝血系统,抗凝,凝血,纤溶,http:/www.pmph.com,一、抗凝系统功能异常,细胞抗凝系统 单核巨噬细胞系统对凝血因子、组织因子、凝血酶原激活物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬、清除作用。 体液抗凝系统 丝氨酸蛋白酶抑制物类 蛋白酶类 组织因子途径抑制物,抗凝系统的组成,http:/www.pmph.com,1、丝氨酸蛋白酶抑制物类,以抗凝血酶为代表 可灭活Fa，Fa，Fa，a，a等 凝血酶与血管内皮细胞表面肝素样物质结合，继而被AT- 灭活,http:/www.pmph.com,内皮细胞,2、血栓调节蛋白-蛋白C系统,蛋白C,激活的蛋白C（APC）,凝血酶,灭活Fa，Fa,蛋白S,血栓调节蛋白TM,凝血酶,http:/www.pmph.com,3、组织因子途径抑制物,肝素,TFPI,+,Fa-TFPI复合物,Fa-TFPI-Fa-TF四合体,( tissue factor pathway inhibitor ),http:/www.pmph.com,抗凝系统功能异常相关疾病,抗凝血酶-减少或缺乏与血栓形成倾向,获得性缺乏,合成减少,丢失消耗增多,E,肠道吸收蛋白障碍,肝脏功能障碍,外服 雌激素,肾病患者 丢失AT-,http:/www.pmph.com,(一) AT-缺乏与血栓倾向,遗传性缺乏,AT-缺乏、异常症通常可产生反复性、家族性深部静脉血栓症。,AT-基因位于1号染色体，约19Kb。由于遗传因素引起的AT-基因变异，可导致AT-缺乏、异常症的发生。,http:/www.pmph.com,(二)蛋白C和蛋白S缺乏与血栓形成倾向,获得性缺乏,Vit K缺乏或应用Vit K拮抗剂等 严重肝病、肝硬化等 口服避孕药、妊娠等情况,PC和PS缺乏的原因：,http:/www.pmph.com,2、遗传性缺乏和APC抵抗,PC缺乏、异常症属常染色体显性遗传，包括数量缺乏和结构异常。临床上多发生深部静脉血栓症。,（1）蛋白C缺乏、异常症,（2）蛋白S缺乏、异常症,PS是APC分解FVa、Fa的辅助因子。PS缺乏、异常症往往可导致深部静脉的血栓形成倾向。,http:/www.pmph.com,2、遗传性缺乏和APC抵抗,正常情况下，若在血浆中加入APC，由于APC可使FVa和Fa失活，而使部分凝血激酶时间(APTT)延长。但一部分静脉血栓形成患者的血浆标本，若想获得同样的APTT延长时间，则必须加入比正常时更多的APC，通常将这一现象称为APC抵抗。,抗PC抗体、PS缺乏和抗磷脂抗体以及FV或F基因突变,http:/www.pmph.com,二、纤溶系统功能异常,纤溶酶原,纤溶酶,纤溶酶原激活物,降解纤维蛋白,水解凝血酶、凝血因子,纤溶抑制物(PAI-1等),-,内源性凝血时PK分解产生激肽释放酶 外源性凝血时产生的tPA和uPA,纤溶系统激活机制,http:/www.pmph.com,二、纤溶系统功能异常,纤溶系统激活机制,纤溶系统的功能,主要功能是使纤维蛋白凝块溶解，保证血流通畅，另外，也参与组织的修复和血管的再生等。,http:/www.pmph.com,二、纤溶系统功能异常,纤溶因子的异常,纤溶功能亢进引起的出血倾向： （1）获得性纤溶功能亢进 器官严重损伤时释放大量纤溶酶原激活物 某些恶性肿瘤可释放大量tPA入血 肝功障碍时合成PAI减少及tPA灭活减少 DIC时可产生继发性纤溶亢进 溶栓疗法时，溶栓药物等可引起纤溶亢进 （2）遗传性纤溶亢进,http:/www.pmph.com,二、纤溶系统功能异常,纤溶因子的异常,纤溶功能降低与血栓形成倾向 （1）遗传性原因所致纤溶功能低下 PAI-1基因多态性改变、先天性PLg异常症 （2）获得性血浆纤溶活性降低 血栓前状态、动、静脉血栓形成性疾病、高脂血症、缺血性中风及口服避孕药等患者往往有tPA降低及PAI-1增高等纤溶功能降低。,http:/www.pmph.com,血栓形成相关的先天性异常,http:/www.pmph.com,第三节 血管、血细胞的异常,血管及各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过程中发挥重要作用。,http:/www.pmph.com,一、血管的异常,血管内皮细胞的抗凝作用,VEC正常时不表达TF 生成PGI2，NO，及ADP酶等扩血管物质，抑制PLT聚集 产生tPA，uPA等纤溶酶原激活物 抗凝作用 产生TFPI 表达TM 表达肝素样物质,http:/www.pmph.com,一、血管的异常,血管的异常,血管内皮细胞的损伤 血液中的各种变化可直接刺激内皮细胞引起反应，影响 TF和TFPI、tPA、PAI-1、ADP酶和PGI2等物质的产生。 血管壁结构的损伤 （1）获得性血管损伤 型、型超敏反应导致血管损伤 （2）先天性血管壁异常 遗传性出血性毛细血管扩张症、单纯性紫癜,http:/www.pmph.com,二、血细胞的异常,血小板在凝血中的作用,血小板在凝血中的作用及其异常,血小板异常,血小板减少 血小板增多,血小板功能异常,http:/www.pmph.com,1、血小板在凝血中的作用,血小板参与凝血过程,血管内皮损伤，内皮下胶原暴露,血小板与胶原结合,被胶原,凝血酶ADP,TXA2,PAF激活,http:/www.pmph.com,血小板参与凝血过程,激活 黏附 释放 （1）外伤： 激活血小板 内皮细胞受损胶原暴露 血小板膜糖蛋白GP1b/-vWF 与胶原结合血小板黏附。 （2）体液因素：凝血酶、ADP、肾上腺素、TXA2、PAF 血小 板活化。途径不同。,http:/www.pmph.com,血小板参与凝血过程,如， TXA2 、凝血酶G蛋白激活PLC 内质网Ca2+释放肌动球蛋白收缩形态改 变伪足 IP3 致密颗粒：ADP、5HT 血小板 释放 进一步 颗粒：纤维蛋白原、 激活 PIP2 凝血酶敏感蛋白 粘附 DG激活血小板PKC 蛋白进步磷酸化调节血小 板功能 血小板激活其PLA2激活膜磷脂裂解花生四烯酸 TXA2,http:/www.pmph.com,血小板参与凝血过程,释放（release） 致密颗粒释放ADP，5-HT 颗粒释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白等粘附性蛋白 产生蛋白激酶C，TXA2等,http:/www.pmph.com,血小板参与凝血过程,聚集 （1）激活cAMP、IP3、DG将信号向外转导GPb/ 复活物激活（纤维蛋白原受体）纤维蛋白原二聚体 结合两个相邻GPb/“搭桥”作用血小板聚集。 （2）GPb/与纤维蛋白原结合后诱导血小板结构变 化配体诱导粘附部位表达信号向内转导血小板 骨架再构血小板伸展聚集。,http:/www.pmph.com,血小板参与凝血过程,聚集（aggregation） 血小板相互之间的结合 静息时 无聚集 刺激时 聚集 伸出伪足，同时血小板脱颗粒,http:/www.pmph.com,血小板参与凝血过程,细胞膜磷脂相活化反应（吸附） 活化血小板表面出现带负电磷脂 凝血因子在血小板 磷脂表面浓缩局限 、含Ca2+结合氨基酸结合Ca2+ 激活产生大量凝血酶 坚固止血栓形成（收缩） 松软血凝块中血小板伸出伪足肌动球蛋白收缩凝血块 回缩坚固止血栓形成,http:/www.pmph.com,血小板参与凝血过程,吸附（adsorption） 悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面 收缩（constrict） 血管收缩，使血凝块硬化，止血过程更加牢固,http:/www.pmph.com,2、血小板数量异常,（1）血小板减少 少于100109/L 生成障碍 破坏或消耗增多 分布异常,http:/www.pmph.com,2、血小板数量异常,多于400109/L 原发性增多 慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、早期骨髓纤维化、原发性血小板增多症等 继发性增多 急性感染、溶血等，某些癌症病人,（2）血小板增多,http:/www.pmph.com,3、血小板功能的异常,遗传性因素,获得性因素,先天性缺乏GPb/: 巨大血小板综合征,GPb/a先天异常:Glanzmann血小板无力症,GPa/a异常,血小板功能降低： 尿毒症、肝硬