眩晕的基本介绍,刘飚 2009.12,眩晕的定义,眩晕，也称真性眩晕或前庭性眩晕，是指多种病因导致前庭系统（外周迷路、脑桥的前庭核团、小脑的绒球小叶）功能障碍，使患者产生对空间关系的定向或平衡感觉障碍，从而出现自身或周围环境的感觉或幻觉，是一种常见的临床综合征。,什么是眩晕,眩晕的本质是运动性幻觉空间定位障碍的运动错觉及体位障碍之错觉 最多见的是患者感觉天旋地转，或者自己在飘浮以及“翘翘板”样感觉,概述,眩晕（ vertigo）系因内耳迷路半规管壶腹嵴神经末梢、其神经传入径路或大脑皮质投影区遭受病变或过强的人为刺激，且超出了机体当时的代偿功能，导致人体自身的空间定向和平衡功能障碍所引起的一种运动性幻觉（hallucination）。为当今临床上的常见症状之一。根据国内上海医科大学史玉泉教授（1998）提供的资料，人群中的眩晕患病率为0.5%，约占神经内科门诊病人的5%-10%，住院病人的6.7%，耳鼻咽喉科门诊病人的7%；法国巴黎耳-神经功能检测及防治中心Toupet教授（2000）认为每七个法国人中就有一位在他（她）一生之中至少有一次眩晕发作，居病人就诊原因中的第三位（仅次于发热和头痛）。,H.Perez-Garrigues,D.Kuessner,H.Benecke.Curr Med Res Opin.2007,23(11):2753-2761,H.Perez-Garrigues,D.Kuessner,H.Benecke.Curr Med Res Opin.2007,23(11):2753-2761,前庭系统,视觉,人体的平衡三联,本体感觉,前庭系统是维持平衡、感知机体与周围环境的主要部位,引起眩晕的疾病比率,背景与意义,30%的普通人群中有过中重度的头晕，其中25%为眩晕 前庭性眩晕终身患病率为7.8% 年患病率为5.2%、年发病率为1.5% 我国的研究：10岁以上眩晕患病率为4.1% 老年人群中高发。 头晕病因多种、表现多样，诊断和鉴别诊断困难。,眩晕定位诊断,1、前庭神经核性眩晕 同侧、受损 ，或/和对侧运动、感觉长束受损,前庭中枢性眩晕,眩晕定位诊断,前庭中枢性眩晕,2、脑干性眩晕 前庭小脑红核丘脑束受损 垂直、旋转眼震，持续时间长 邻近颅神经、运动或/和感觉长束 受损,3、大脑性眩晕： 颞上回前庭皮质区病变 邻近大脑受损 癫痫先兆或发作、癫痫型脑电异常,眩晕定位诊断,前庭中枢性眩晕,眩晕定位诊断,前庭中枢性眩晕,4、小脑性眩晕 小脑绒球、小结叶病变 同侧小脑实质受损,中枢性眩晕无听力障碍,许多研究已证明不加区分的头晕患者与正常人群间，MRI、纯音测定及前庭功能等检查的结果无显著差别，检查的阳性率不到1%，因此不推荐对未加选择的头晕患者进行各种辅助检查。,前庭系的生理解剖,眩晕解剖学基础,1、前庭神经传导径路,1级神经元 前庭神经节 位于内听道,2级神经元 前庭神经核 桥延交界处,3级神经元 丘脑腹外侧核,大脑皮层颞上回头端,前庭 感受器,前庭感受器到大脑前庭中枢整个通路称前庭系统，上述任何部位病变均致眩晕。,2.前庭器 组成：3个半规管、椭圆囊、球囊 半规管前膨大形成壶腹、壶腹嵴，内有囊斑 有高度特异性感受本体感觉及感知身体位置和运动速度变化功能 .这些结构和功能破坏即可造成眩晕发作，并具有明显外物、自身旋转感觉。,3.前庭感受器和耳蜗听觉感受器 二者相邻，均位于内耳. 前庭神经与耳蜗神经在内听道中伴行， 内听道病变易使前庭、耳蜗神经同时受 累出现眩晕、耳蜗症状； 到达脑干后前庭神经与耳蜗神经分离， 分别终止于前庭神经核、耳蜗神经核， 故脑干细微病损并不出现前庭神经、耳 蜗神经同时受累表现； 前庭神经传入纤维较细，仅由8000条纤 维组成，受损后不易恢复。,4.脑干前庭神经核 组成：前庭下核、内侧核、 外侧核、上核 解剖结构及功能复杂， 脑干病变极易受损。 5.小脑 小脑绒球小结叶属古小脑， 发生学上是前庭核的一部分, 是小脑前庭代表区， 与前庭系统关系密切， 损害时眩晕剧烈。,6.椎-基底动脉系统与前庭系 统血供关系密切 Willis环先天异常占48%，某一支狭窄或缺如占27%，当脑缺血时，约54%Willis环不能提供良好代偿作用。 小脑后下动脉是椎动脉中变异最多分支，弯曲部位多，是终末动脉，易发生闭塞、栓塞。 小脑前下动脉发自基底动脉，如椎-基底动狭窄、闭塞，可产生继发性小脑前下动脉缺血。,主要起自小脑前下动脉，是内耳唯一供血动脉 分耳蜗支、前庭支，特点：细长，无侧支循环，易发生微循环障碍 当椎动脉-基底动脉-小脑前下动脉缺血时，引起迷路动脉缺血，出现内 耳症状；,供应前庭系统的迷路动脉（内听动脉）,诊断思路,1.初诊 患者主要因头晕前来就诊 2.临床评估 经详细询问病史、查体和适当的辅助检查是否确定为真性眩晕？假性眩晕 查找眩晕的原因，给予患者适当的诊治。 眼源性 颅内异常 心血管疾病 全身性疾病 药物性 功能性 3.诊断 是中枢性还是周围性眩晕？是否存在导致眩晕的原发病,临床评估 病史,注意眩晕发作的特点，程度、持续时间、伴随症状、有无诱因，以及既往是否有类似的发作。 了解药物情况，特别是使用耳毒性药物。 询问目前患病情况，如中耳感染、高血压、冠心病、脑动脉硬化、颈椎病或颈部受伤史、精神情绪问题。 了解有无颅内损伤史和晕动病史，近期是否有病毒感染。,典型症状,周围事物在旋转、倾斜、摇摆（最常见）或自身在一定平面上旋转、倾斜、摇摆，严重者可有站立不稳、倾斜。 活动或睁眼常可加重眩晕症状。 注意眩晕是否与体位有关。 常伴有恶心、呕吐、面色苍白及恐惧感。 注意是否伴有听力障碍、耳鸣、耳内发胀。 注意是否伴有复视、口周麻木、吞咽困难、构音障碍、共济失调等神经系统症状。 周围性眩晕：眩晕重，呈发作性，起病急，持续时间短（数分钟至数天）。患者意识清楚，可有耳鸣、耳聋。 中枢性眩晕：眩晕轻，持续时间长，患者多有意识障碍。植物神经症状轻或不明显，少有耳鸣、耳聋。,体检,内科检查：注意血压、心脏情况。 除外高血压、心律失常导致的头晕。 眩晕发作时可伴心动过缓，血压下降、肠蠕动亢进。 变换体位，观察从仰卧位到直立位时血压、脉搏的变化，3分钟后重测血压。,耳科检查：有无结构异常，外耳道耵聍、鼓膜穿孔，以及听力情况。 神经系统检查： 眼球震颤：双侧眼球先向一侧慢慢转动，然后急速转回，是提示前庭功能障碍的可靠体征。 指鼻试验：患者常会偏向前庭病变侧。 平衡试验：包括指试验、闭目难立试验、单腿独立试验、盆带肌试验等，检查患者的平衡能力。,中枢性眩晕患者常有中枢性损害的感觉和运动障碍体征。 眩晕模拟试验： 患者下蹲30秒，然后突然起立15秒，通常会诱发晕厥。 颈动脉窦刺激试验：轻微按摩颈动脉窦10秒，通常会诱发心动过缓和晕厥。 扭颈试验：行走时快速转头或使患者头部被动运动，如果只有颈部活动时才引起眩晕，而颈部不动时无眩晕，提示脊髓疾病、颈动脉或脑血管受压。 旋转试验：让患者坐在快速旋转的椅子上（每2秒1次，连续10秒），可能诱发真性眩晕。,什么是眩晕,分辨“头晕”、“眩晕”两个概念 头晕的概念要广泛的多，包括眩晕在内，还包括头脑昏沉感、头重脚轻感等,病史及体格检查（必须）,眩晕,非眩晕性头晕,其他眩晕：偏头痛性，其他,伴随神经系统症状或体证,头部外伤,耳科检查,听觉症状,发热,CT/MRI,CT扫描,Dix-Hallpike,阴性：前 庭神经元 炎，其他,阳性： BPPV,梅尼埃病 迷路炎 突发性聋 伴眩晕， 迷路瘘管， 其他,中枢神经 系统感染,正常：基底 型偏头痛， TIA，其他,异常：脑肿瘤 脱髓鞘疾病 脑梗死，其他,颞部骨折 颅内出血 颅内压增高 其他,有,无,鼓膜异常 胆脂瘤 中耳炎等,无,有,有,无,无,有,常见头晕疾病的诊断流程：,头晕的主要病因,眩晕占头晕的半数 前庭周围性眩晕多于前庭中枢性眩晕，比例为4-5：1。,非眩晕性头晕,病因：,神经科疾病 耳科疾病 精神心理障碍疾病 全身系统疾病,头晕的症状分类,前庭周围性病因占 44% 70% （BPPV 复发性前庭病 梅尼埃病 前庭神经元炎 病因不明） 前庭中枢性占 711%，发病率为周围性的1/41/5 血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。,头晕的主要病因,头晕的主要病因,精神心理性占 920% 前庭疾病激发精神-心理异常 精神心理加重既往的前庭疾病 精神心理导致头晕 颈性眩晕 与 偏头痛性眩晕 诊断不明 1315% 头颅创伤后头晕 精神源性头晕 老年人的多感觉障碍性平衡失调 前庭疾病认识的局限,非眩晕性头晕的病因众多，不只限于神经科或耳科疾病。 慢性、持续性头晕的病因主要与精神心理障碍（如抑郁、焦虑、惊恐、强迫或躯体化障碍）有关 短暂或发作性头晕则多与系统疾病（如贫血、感染、发热、低血容量、体位性低血压、糖尿病、药物副作用等）有关。,头晕的主要病因,详细的病史询问的八个主要问题,眩晕、头晕 单发、复发 持续时间 位置性、变位性眩晕 振动幻视 平衡障碍 眩晕与听功能 眩晕与头痛,眩晕发作的特点,眩晕类型 旋转性/姿势不稳 眩晕的持续时间 激发/加重因素 相关的症状 听力、头痛、非前庭体征,BPPV、前庭阵发症-数秒数分 梅尼埃病-20分数小时 前庭神经炎-数天数周 脑干或小脑缺血-数分数小时,前庭神经炎-无 双侧前庭功能低下-行走 BPPV-头位 外淋巴漏、SCD-咳嗽、压力、强声,前庭功能低下的三种基本形式,双侧前庭功能丧失 一侧前庭功能低下 前庭系统阵发性刺激,传统的错误观念,淘汰一些传统的认识和诊断中的错误观念 大量中老年人的慢性头晕经常诊断为椎基底动脉供血不足（VBI），并认为其为即非正常但又未达到缺血标准的一种状态。而不伴其他神经系统表现的单纯头晕或眩晕极少由VBI引起。国际的缺血性脑血管疾病分类和国际疾病分类均无VBI，认为它就是后循环系统的TIA而绝非单独且特异的疾病。VBI的诊断将越来越少。,血流速度快 = VBI？,TCD,X片/CT/MRI,缺乏证据的理论假设,骨质增生 = 颈椎病？,颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗? 比较32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBI与32例同年龄同性别对照的颈椎放射学表现.平均年龄77.6岁.未见两组有放射学表现的差异,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度.因此,没有理由将颈椎检查作为诊断VBI的常规. Age 15, 57-59,颈椎病不是VBI的主要病因,对1108例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多普勒超声检查,发现: 在近972例无症状与108例无转头出现后循环症状者之间,ECVA受压比率无差异(4.3%对7.4%) Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：845-847,颈椎病不是VBI的主要病因,关于颈性眩晕,颈性眩晕的定义？,颈性眩晕诊断的三个主要弱点,没有特殊的实验室检查 颈痛与眩晕之间没有对应关系 无法确立诊断,实验室检查的建议,耳科及神经系统检查 心脏、脑神经、听力及共济运动检查。 常规行Dix-Hallpike检查 怀疑前庭（外周或中枢）病变，前庭功能检查， 中枢性眩晕行影像学检查。,过度依赖辅助检查（如头或颈椎的CT/MRI、TCD等），对其临床局限性认识不足。 不推荐对未加选择的头晕患者进行各种辅助检查。,实验室检查的建议,眩晕诊断的构建,病史：症状的判断，得出初步的方向性诊断 前庭功能检查：证实前庭损伤的侧别及真实性 其他检查： 听力学相关评价 其他可用于病因等判断的检查,国内眩晕诊断的困境,诊断标准 梅尼埃病 2007年耳