供货单位法定资格及质量信誉调查表（盖单位公章）填写日期: 年 月 日 编号企业名称邮政编码联系电话法定代表人营业执照许可证地址GMP/GSP实施情况企业性质企业职工总人数执业药师总人数质管人员所占比例质管部联系电话质量保证质量机构名称质量管理与制度情况(按GMP/GSP管理):质量负责人姓名性别文化程度职务技术职称质量工作年限仓储条件仓库面积仓库条件主要养护储运设施设备情况阴凉库面积冷库面积企业概况年产值获得主要荣誉技术人员数产品状况主要产品:质量状况:企业上年度销售额上年度质量抽查合格率销售员姓名销售员身份证号码销售员素质销售员上岗证销售员何时参加药品监督管理部门培训:企业在往年经营或销售过程中是否出现过重大的质量事故:销售中在法律上有无不良品行记录:质量保证体系:企业其他情况