供港澳鲜蛋饲养场检验检疫备案申请表申请单位： 饲养场地址： 出口企业： 申请日期： 中华人民共和国辽宁出入境检验检疫局制填表说明一、申请单位填报申请表一式三分，须用钢笔填写，要求文字简练、字迹清楚、书写工整。二、提交申请表时，须提供以下附件（一式三份）：1、场区平面图；2、动物卫生防疫制度（日常卫生管理制度、疫病防治制度、用药管理制度、疫情上报制度）；3、饲养管理制度（饲料和添加剂使用管理制度、动物入出场管理制度）；4、场区照片（场区大门口、场区全貌、禽舍外景、禽舍内景、更衣室、兽医室、病禽隔离舍、死禽处理设施、粪便处理设施）。饲养场名称地址邮政编码法人代表电话传真联系人电话e-mail企业性质国营 集体 个体 合资 独资饲 养 场 概 况建场时间场区面积设计存栏量病禽隔离区有无兽医室有无现有职工数饲养人员数量兽医人数学历专业饲养区与生活区隔离屏障有无病禽隔离场所有无死禽处理设施有无粪便处理设施有无污水处理设施有无人员、车辆、设备出入饲养区车辆消毒池有无喷雾消毒设施有无更衣消毒室有无动物卫生制度有无饲养管理制度有无外销与内销分养是否饲养其它动物有无申 请 单 位 声 明本企业声明：本企业向出入境检验检疫机构申请作为出口肉类备案饲养场，所填报的材料真实，严格遵守中华人民共和国出入境动植物检疫法等法律法规的规定，并接受出入境检验检疫机构的监督管理。负责人：（签名）单位公章年 月 日检验检疫机构备案考核小组意见 考核小组负责人签字： 单位公章年 月 日检验检疫机构审批意见负责人签字：单位公章年 月 日备案日期备案编号有效期