临床医学论文-桡骨骨钉治疗腕舟骨骨折不愈合【摘要】 目的 探讨桡骨骨钉治疗腕舟骨骨折不愈合的疗效及可行性。方法 对我院自 1999 年 4 月2005 年 9 月收治的 52 例腕舟骨骨折不愈合患者采用桡骨骨钉治疗的情况进行回顾性分析。本组患者均于开放复位后，凿取 1.5 cm0.4 cm0.4 cm 桡骨骨钉进行内固定，术后石膏固定 23 个月。结果 全部病例术后随访 6 个月1 年，52 例骨折全部愈合，优 27 例，良 22 例，可 3 例。结论 采用桡骨骨钉治疗腕舟骨骨折不愈合，能够牢靠固定骨折，并明显促进骨折愈合，是治疗腕舟骨骨折不愈合的有效方法。 【关键词】 桡骨；舟骨；骨折Abstract： Objective To evaluate the curative effect of bone transplantation of radius nail on the treatment of scaphid nonunion. Methods Form April,1999 to September,2005,fiftytwo patients with scaphoid nonunion were treated in our institution and the data were analyzed retrospectively.All of the patients were treated with open reduction.Bone nails with the size of 1.50.40.4 (cm) were harvested form the distal of the radius, inserted into the carving of scaphoid acting as fixation device and postoperatively wore plaster fixation for 23 months. Results The scaphoid fracture healed in all the 52 cases according to the 612 months followup (excellent recovery in 27 cases, good recovery in 22 cases and soso recovery in three cases). Conclusion Radius bone nail can fix the scaphoid fracture, promote the osteogenesis and accelerate the healing process, so it can effectively treat scaphoid nonunion. It has a great value in clinical application.Key words： radius nail; scaphoid; fracture1999 月 4 月2005 年 9 月，我院收治 52 例腕舟骨骨折不愈合患者，入院后全部采用桡骨骨钉手术治疗，获得满意疗效，现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组腕舟骨骨折不愈合患者共 52 例，其中男 38 例，女 14 例，年龄 2653岁，平均 39.1 岁。左侧 24 例，右侧 28 例，均为单侧。致伤原因为跌倒时手掌着地或运动时腕部极度背伸所致。主要临床表现为腕部疼痛，活动时加重，休息后减轻，腕关节活动障碍，手部握力减退。X 线片显示腕舟骨骨折不连，骨折端吸收或硬化，骨折线增宽，伤后距入院手术治疗时间为 410 个月。1.2 手术方法 本组病例均采用臂丛麻醉，上臂行气囊止血带缚扎，取腕背侧弧形切口，切开皮肤及皮下组织后，将拇长、短伸肌向桡侧牵拉，桡侧腕长、短伸肌向尺侧牵开，显露舟骨断端及桡骨远端。术中见舟骨断端骨质硬化，未见渗血。咬除硬化骨，清理断端，直至有骨松质出现。将舟骨复位后用 1 枚克氏针沿舟骨长轴逆行临时固定。然后在桡骨远端后外侧凿取 1.5 cm0.4 cm0.4 cm 桡骨骨钉修整留置备用，取出克氏针后，将骨钉置入针道内，固定舟骨。检查舟骨固定稳固，缝合关节囊及皮肤。术后采用管形石膏固定腕关节于背伸桡偏位，固定时间 23 个月。1.3 结果 本组全部病例术后随访 6 个月1 年，平均 9 个月。术后复查 X 线片，腕舟骨骨折端 3 个月后均有连续骨痂通过。32 例 6 个月后骨折线消失， 16 例 9 个月后骨折线消失， 4 例 1 年后骨折线消失。 依据 Jiranek 提出的腕舟骨骨折评分标准，本组术后优 27 例，良 22 例，可 3 例。2 讨论2.1 腕舟骨骨折不愈合的影响因素 腕舟骨由于本身解剖学方面的因素，如供血血管纤细，四周多为关节软骨包围，血供主要通过结节或腰部的韧带进入骨内；发生骨折后，近侧断端血供减少；加之早期漏诊，固定不可靠时骨折端受到剪应力，极易发生骨不连和缺血性骨坏死。2.2 治疗腕舟骨骨折不愈合的手术方法 舟骨骨折后的手术治疗方法较多，常用的固定方法包括克氏针、AO 空心螺钉及 Herbert 螺钉固定1；在改善舟骨血供，促进愈合方面的治疗方法有：Russe 手术2。桡骨茎突切除加舟骨植骨术，以及显微外科的方法如带血管蒂桡骨茎突骨膜骨瓣移植3、带第 1、2 伸肌室间支支持带上动脉蒂桡骨瓣4治疗腕舟骨骨折不愈合等，治疗效果不一。2.3 采用桡骨骨钉治疗腕舟骨骨折不愈合的优点 根据本组治疗结果，我们认为采用桡骨骨钉治疗腕舟骨骨折不愈合具有如下优点：（1）舟骨骨折后血供的减少或缺血多仅发生于舟骨的一侧，多数情况下，X 线片提示骨囊性变或软骨下骨塌陷是由于骨吸收所致，说明有部分血运重建，只是存在不足而已。采用骨钉钉入舟骨后，血液可沿骨钉上松质骨从远端渗入近侧，达到改善血供的目的，加速骨愈合进程。（2）新鲜桡骨骨钉携带有松质骨、骨髓及骨膜，其中含有较多成骨细胞、间质细胞，具有成骨效应，激活成骨。（3）与带血供的骨移植5相比，本组切口不破坏关节囊与舟骨之间的联系，减少了手术对舟骨血运的破坏，保证了舟骨的血液循环。（4）手术操作简单，疗效可靠，免除了再次手术取出内固定的痛苦。2.4 术后采用石膏固定的必要性 鉴于舟骨骨折的治疗效果取决于骨折部位和稳定程度，本组术后均采用长臂或短臂管形石膏固定 23 个月，若无特殊情况，不能拆除石膏，以免干扰骨折正常愈合过程6。腕关节应置于桡侧、微背伸位，大拇指也应包埋其中，否则如大拇指可任意活动的话，舟骨大多角骨关节也会活动，肘下含大拇指的石膏固定已证明有利于提高舟骨愈合率。对于舟骨骨不连而言，我们强调术后石膏固定应作为常规及必要治疗措施。2.5 其它手术方式的缺点 尽管筋膜血管蒂骨瓣移植理论上可以更好地改善供血，但操作上需要显微外科技术；克氏针或 Herbert 螺钉固定，需再次手术取出。由于舟骨近端体积和骨量不大，周围软骨由关节液中吸取营养，咬除断端硬化骨后，远端渗血完全可以满足近端骨质的血供需要。尽管骨钉在固定强度上不及克氏针或 Herbert 螺钉，但对舟骨骨不连而言，坚强固定并非必需。Herbert 曾于 1984年报告一组单纯应用 Herbert 螺钉固定的患者中有 13 例出现骨不连，加用局部植骨后，愈合率大大提高7。由此可见，对舟骨骨不连患者而言，固定只是为愈合创造条件，激活成骨、促进愈合才是关键。总而言之，腕舟骨骨折在腕骨骨折中最为常见，但损伤力量较小时，临床症状和 X 线片上常无明显改变，易被忽视。约有 5%10%的舟骨骨折患者非手术治疗后出现骨不连8，临床上应对此类骨折高度重视。采用桡骨骨钉治疗腕舟骨骨折不愈合，能够牢靠固定骨折，并明显促进骨折愈合，是治疗腕舟骨骨折不愈合的有效方法。【参考文献】1 陈振兵,洪光祥,王发斌,等.加压螺钉治疗舟骨骨折的临床疗效J.中华手外科杂志,2005,21(1):28-30.2 詹海华,闻世廉,费起礼,等.Russe 手术治疗陈旧性腕舟骨骨折J.中国修复重建外科杂志,2003,17(4):333-334.3 杨 华,刘传太,李 卫.带血管的桡骨骨膜骨瓣移植治疗腕舟骨骨折不愈合J.中华创伤骨科杂志,2000,2(1):62.4 云 雄,许声联,邹重文,等.带第 1,2 伸肌室间支支持带上动脉蒂桡骨瓣治疗腕舟骨骨不连J.中华创伤骨科杂志,2003,5(2):106-107.5 李旭升,刘兴炎,葛宝丰,等.逆行筋膜蒂桡骨茎突骨瓣移植及 BMP 复合物植入治疗腕舟骨骨不连J.中华手外科杂志,2001,17(1):25-26.6 陈振兵,洪光祥,王发斌.舟骨骨折的诊断分型与治疗J.中华骨科杂志,2004,24(8):499-501.7 常 青,黄迅悟,关长勇,等.应用 Herbet 螺钉固定治疗腕舟骨骨折J.中华手外科杂志,2002,18(4):217-218.8 王澍寰.手外科学M.第 2 版.北京:人民卫生出版社,2002:320-326.