消防员职业健康检查表姓 名 ： 体检编号 ：_公安部消防局监制体检机构: _ 地 址: _2体检机构:_地 址:_联系电话:_单 位:_调动情况:_类别:上 岗 前: 年 月 日在岗期间: 年 月 日年 月 日年 月 日应 急: 年 月 日年 月 日年 月 日离 岗 时: 年 月 日建表日期: 年 月 日填 表 说 明1、本表供现役消防官兵、入伍新兵、直招士官、合同制消防员、企业事业单位专职消防队员和注册的志愿消防员职业健康检查时使3用。2、检查表一律用签字笔填写，内容要真实，字迹要工整清楚。3、 “人员身份”栏填写：警官、士官、义务兵、直招士官、合同制消防员、专职队消防员、志愿消防员。4、检查表粘贴小二寸免冠照片。5、封面各栏，由消防员所在单位的后勤部门统一填写。6、体检编号：有 12 位数字组成，其中 1-4 位为年度代码，5-6位为总队代码，7-8 为总队机关和支队代码， 9-12 位为流水号。消防局和各总队代码如下：消防局 01、河北总队 02、内蒙古总队 03、山西总队 04、辽宁总队 05、吉林总队 06、黑龙江总队 07、上海总队 08、江苏总队 09、浙江总队 10、安徽总队 11、江西总队 12、福建总队 13、山东总队 14、广东总队 15、广西总队 16、湖北总队 17、湖南总队 18、河南总队 19、四川总队 20、云南总队 21、贵州总队 22、西藏总队 23、陕西总队 24、甘肃总队 25、青海总队26、新疆总队 27、宁夏总队 28、天津总队 29、海南总队 30、北京总队31、重庆总队 327、体能测试结束后，由后勤部门根据消防员测试情况，将测试结论再填入本表内。8、 “心理测试结论”栏统一填写见附件。姓 名 性 别 出生年月民 族 籍 贯 入伍（工作、注册）时间照（必须贴照片）片4人员身份 职 业 婚姻状况警官证号 联系电话 血型士兵证号 文化程度过敏药物：接触毒害种类及名称：日期 受检人签名 用人单位签章 用人单位签章消防支队（大队盖章）年 月 日 年 月 日年 月 日 年 月 日一、体格检查（一）职业史（由受检者本人填写）5日期 工 作 单 位 工 种 有害因素 防 护 措 施（二）既往病史：诊断： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： （三）月经史： （ ） 停 经 年 龄周 期经 期初 潮（四）生育史：现有子女 人，流产 次，早产 次，死产 次，异常胎 次（五）烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸 支/天、共 年；不饮酒,偶饮酒,经常饮 两/日、共 年；（六）其它：6（七）症状（请根据具体情况填写）项 目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日1头痛 +2头(晕) 昏 -3眩晕 -4失眠 -5嗜睡 -6多梦 -7记忆力减退 +8易激动 -9疲乏无力 -10低热 -11盗汗 -12多汗 -13全身酸痛 -14性欲减退 -15视物模糊 -16视力下降 -17眼痛 -18羞明 -19流泪 -20嗅觉减退 -21鼻干燥 -22鼻塞 -23流鼻血 -24流涕 -25耳鸣 -26耳聋 -27口渴 -28流涎 -29牙痛 +730牙齿松动 +31刷牙出血 -32口腔异味 -33口腔溃疡 -34咽痛 -项 目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日35气短 -36胸闷 -37胸痛 -38咳嗽 -39咳痰 -40咯血 -41哮喘 -42心悸 -43心前区不适 -44食欲减退 -45消瘦 -46恶心 -47呕吐 -48腹胀 -49腹痛 -50腹泻 -51肝区痛 -52便秘 -53尿频 -54尿急 -55尿血 -56皮下出血 -57皮肤搔痒 -58皮疹 -59浮肿 -60脱发 -61关节痛 -62肌肉酸痛 -63肌肉抽搐 -64四肢麻木 -65动作不灵活 -66月经异常 -867其它医生签名*有上述症状用“+”表示，无症状用“”表示9（八）体征项 目 2010 年 7 月 25日年 月 日 年 月 日 年 月 日发 育 正常身 高 162cm cm cm cm体 重 60kg kg kg kg心 率 次/分 次/分 次/分 次/分一般情况血 压 / mmHg / mmHg / mmHg / mmHg裸视力 L 1.0 R1.0 L R L R L R视力 矫 正 L R L R L R L R辨色力外眼晶 体眼眼 底耳左听力 右鼻口 腔咽 喉五官鼻咽部检查医师（签章）心 脏肺腹部肝胆内科脾检查医师（签章）10项 目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日头颅甲 状 腺胸部浅表淋巴结皮肤脊柱四肢关节外生殖器外科肛门检查医师（签章）皮肤划痕症膝 反 射跟腱反射肌 力肌 张 力共济运动感觉异常三 颤神经系统病理反射检查医师（签章）妇科检查其它检查医师（签章）11（九）1、实验室检查血 液 尿 常 规DC日 期 Hbg/LRBC1012/LWBC109/L N L E BPLT109/L 蛋白 RBC WBC 管型尿糖2、实验室检查乙 肝 五 项日期肝功能ALTlU/L HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb血糖mmol/L总胆固醇mmol/L甘油三脂mmol/L高密度脂蛋白mmol/L3、实验室检查电解质 肾功能日 期钾 钠 氯 钙 磷 尿素氮 尿酸 肌酐梅毒抗体检测艾滋病注：艾滋病、梅毒检测项目：入伍新兵、大学生、招收合同制消防员、直招士官体检时必检！124、实验室检查日期 尿铅mol/L 尿砷mol/L 尿锰mol/L 血铅mol/L 血锰nmol/L AFP注：重金属检测根据接触情况确定检测项目。5、其它日 期 检 查 项 目 结 果（十）超声波、心电图检查日 期 B 超（肝胆胰脾 肾等） 心 电 图（十一）X 线检查日 期 X 线 透 视 X 线 摄 片13（十二）肺功能、纯音听力测试日 期 肺 功 能 纯音听力测试（十三）特殊检查日 期 检 查 项 目 结 果14（十四）体检结果与处理意见（一）主检医师年 月 日（二）主检医师年 月 日（三）主检医师年 月 日（四）主检医师年 月 日15（十五）医学观察记录诊 断日 期 诊 断 结 果复 查日 期 复查结果及处理意见 复 查 单 位（十六）体检单位综合结论（盖章）年 月 日（盖章）年 月 日（盖章）年 月 日（盖章）年 月 日16二、体能测试2010 年 9 月 5 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日俯卧撑（次） 1501 分 钟仰卧起坐（次） 55引体向上（次） 18100 米跑 14 秒必测项目3000 米跑13 分 11秒BMI（kg/m2）体脂（% ）身体形态腰臀比台阶试验指数生理机能 肺活量（ml）握力（kg）腰背肌力（kg）纵跳（cm）坐位体前屈（cm）选测项目身体素质闭目单脚站立（ s）项 目 成 绩时 间17测试结果与处理意见（一）主测人员测试单位（盖章）年 月 日（二）主测人员测试单位（盖章）年 月 日（三）主测人员测试单位（盖章）年 月 日（四）主测人员测试单位（盖章）年 月 日注：35 岁（含）以上士官参照总（支）队警官体能训练标准执行。18粘贴第一次体检、化验、X 光等检查报告19粘贴第二次体检、化验、X 光等检查报告20粘贴第三次体检、化验、X 光等检查报告21粘贴第四次体检、化验、X 光等检查报告（此表可 续 ）22附录：体能测试指标1. 表 1 消防员基础体能测试必测指标1824 2529 3034 3539 40俯卧撑（次） 40 35 30 25 201 分钟仰卧起坐（次） 40 35 30 25 20引体向上（次） 10 8 7 4 3100m 跑 1400 1410 1520 1600 16503000m 跑 1330 1410 1450 1600 1800注： 100m跑和3000m跑两个项目在海拔3000m地区测量时，标准降低10%，海拔高度每增加100m，标准再递减1%。例如：在海拔 3200m时，标准降低12%。在海拔4000m以上地区考核时，标准降低50%。2. 表 2 消防员基础体能测试选测指标类别1824 2529 3034 3539 40BMI 18.523.9 18.523.9 18.524.2 18.525.0 18.526.0体脂百分比（） 11.013.5 11.314.4 11.315.2 11.515.4 11.916.0身体形态 腰臀比 0.740.80 0.750.83 0.750.88 0.760.90 0.770.91台阶试验指数 85 75 70 65 60生理机能 肺活量（ml） 4250 4100 4000 3800 3700握力（kg） 50 48 45 42 38腰背肌力（kg） 120 118 116 110 100纵跳（cm） 50 48 46 44 40坐位体前屈（cm） 46 44 42 40 38身体素质 闭目单脚站立（s） 90 80 60 50 40注： 台阶指数在海拔3000m地区 测量时， 标准降低10%，海拔高度每增加100m ，标准再递减1%。例如：在海拔3200m时，标准降低12%。在海拔4000m 以上地区考核时，标准降低50%。各位领导：消防员职业健康检查表请按范本予以填写，照片处请认真贴好一寸的近期照片，在 16 日 10 时前把该表和今年体检档案一起交支队卫生所。由卫生所负责填写剩余内容。谢谢