临床医学论文-宫腔镜诊断异常子宫出血 132 例分析【关键词】 子宫出血；宫腔镜；子宫内膜病理检查C 宫腔镜作为妇科新兴的微创内镜技术之一，近年来发展极为迅速，已广泛应用于妇科疾病的诊断与治疗，尤其在异常子宫出血诊断中的作用越来越大。2004 年 1 月2007 年 1 月我院门诊对异常子宫出血 132 例患者实施宫腔镜诊断，同时取子宫内膜行病理组织学检查，进行结果分析。1 资料与方法1.1 一般资料 在我院就诊 132 例，年龄 2468 岁，平均 45.6 岁。表现为月经过多，月经频发或子宫不规则出血，除外阴道及宫颈因素所致的非正常月经的子宫出血，术前常规 B 超检查。1.2 方法 检查多在增生期或分泌早期，周期紊乱者选择在阴道出血减少时,绝经后出血患者无特殊规定。宫腔镜检查：应用日本 Olympus 公司生产的24Fr 及 27Fr 可旋转被动式连续灌流式宫腔镜检查镜（4.5mm 硬镜）、冷光源、液体膨宫机、电脑成像系统及电脑工作站。患者取膀胱截石位，常规消毒，铺无菌巾，碘伏棉签消毒宫颈管，2%利多卡因棉签插入宫颈管内口，浸润麻醉23 分钟，或于宫颈两侧局部注射 1%利多卡因各 23 毫升，以 5%葡萄糖液作膨宫介质，宫腔压力设置 13kPa，若有膨宫液外漏达不到膨宫效果时，可增加设置压力至 20kPa。缓慢置入宫腔镜并观察宫颈管有无异常，由远及近观察宫腔整体形态，检查子宫前壁、左宫角、后壁、右宫角、宫底。若发现异常，进一步观察局部，检查完边退出镜体，边再一次观察宫腔宫颈管情况以免漏诊。手术时间 1020 分钟，平均 16 分钟。对子宫内膜异常部位行定位活检，诊刮并送病检。2 结 果2.1 B 超检查 124 例，其中发现子宫内膜增厚 18 例，黏膜下肌瘤 10例，宫内占位病变 12 例，B 超检查宫内异常发生率为 40 例（32.3%），其余 B超检查为附件包块、子宫腺肌病、子宫肌瘤等，未见宫腔内有明显占位病变。 2.2 宫腔镜检查 发现宫颈管息肉 17 例，子宫内膜增殖症 25 例，黏膜下肌瘤 12 例，子宫内膜息肉 16 例，胚胎物残留 7 例，子宫内膜炎 5 例，疑似子宫内膜癌 7 例，子宫畸形 2 例，宫腔黏连 5 例，宫内异常及占位病变 96 例（72.7%）。2.3 子宫内膜病理检查 子宫内膜单纯增生 52 例，单纯伴复杂增生 5例，局灶非典型增生 4 例，子宫内膜癌 4 例，宫内妊娠 5 例，子宫内膜息肉 21例，子宫内膜炎 6 例，内膜间质蜕膜样变 3 例，内膜息肉样增生 2 例，病理结果异常发生 102 例（77.3%）。宫腔镜检查获取子宫内膜病理靠定位活检或诊刮，但对于宫内膜息肉及黏膜下肌瘤很难刮取到。其中宫腔镜诊断内膜息肉 16 例中，刮宫后病理符合 10 例，行宫腔镜下息肉电切术，术后病理符合 4 例，未行手术2 例。黏膜下肌瘤 12 例中，术后病理证实 10 例，未行手术 2 例。宫腔镜检查7 例疑似子宫内膜癌，病理诊断符合 4 例，均行手术治疗，其中浸及浅肌层 3例，浸及深肌层 1 例，腹腔冲洗液均未找到癌细胞。2.4 术中、术后情况 124 例患者均能耐受，顺利完成宫腔镜检查，8例（6.1%）患者术中出现恶心、呕吐、腹胀，勉强配合完成检查，无 1 例放弃检查。术后常规口服抗炎治疗，无 1 例并发症发生。3 讨 论3.1 宫腔镜检查异常子宫出血优于 B 超检查 宫腔镜可在直视下观察宫腔内的病变,对可疑病灶定位活检,具有直观、准确的特点，其敏感性、特异性分别为 94.2%、88.8%1， 其最大优势在于镜体的前部能够进入子宫腔，对所观察的图形具有放大效应。夏恩兰2报道，单纯 B 超检查不能发现小于 2cm的宫内占位病变。我院 132 例患者中，B 超检查宫内异常 43 例（32.6%）。宫腔镜诊断宫内异常 96 例（72.7%），它是目前诊断异常子宫出血的金标准。宫腔镜与 B 超联合检查，可了解宫内占位病变侵入子宫肌层的大小、范围、深度，指导临床治疗，同时宫腔镜检查，还可在 B 超监护下进行，以免发生子宫穿孔。3.2 宫腔镜检查与病理诊断 我院 132 例患者中，宫腔镜检查疑为子宫内膜癌 7 例，但内膜病理仅 4 例被证实，其余 3 例中 1 例为局灶性非典型增生，1 例为单纯伴复杂性增生，1 例为单纯增生，因此宫腔镜检查后取子宫内膜，病理诊断异常子宫出血性疾病是非常重要的，而同时只有在宫腔镜下获取病变部位的内膜组织，才能为病理学检查提供良好的病理标本，提高异常子宫出血的诊断准确率。3.3 子宫异常出血原因 月经不规则者出血原因中子宫内膜增生发生率高 61 例（46.2%）。随着药物流产的使用，患者往往在流产后疏忽超声复查，使宫内残留物不能及时处理所致。绝经后以萎缩性子宫内膜为首要原因，其它为子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤、IUD 断裂、子宫内膜癌等3。宫腔镜禁忌证主要是急性生殖道和盆腔感染，心肝肾功能衰竭，不能耐受诊疗操作者。3.4 宫腔镜检查时的膨宫压力和膨宫介质是否会造成子宫内膜细胞盆、腹腔的播散，尤其是癌细胞的扩散，从而增加内膜癌的病理分期，一直是临床医师非常关心的问题。李伟等4研究表明增生期子宫内膜细胞比分泌期子宫内膜细胞更容易随膨宫介质播散。Arikan 等5研究 24 例子宫内膜癌的全子宫双附件切除标本做体外宫腔镜检查，发现经输卵管随膨宫介质冲洗出的癌细胞体外培养可存活，因此，推断腹腔播散的癌细胞可种植生长，使预后恶化。Obermair 等6对 135 例术前行宫腔镜检查与 127 例术前未行宫腔镜检查的子宫内膜癌患者研究表明，其术后 5 年生存率分别为 92.4%及 84.7%，认为宫腔镜检查对子宫恶性肿瘤的预后及 5 年生存率无影响。我院 4 例子宫内膜癌患者术时腹腔冲洗液中均未检出癌细胞。但在宫腔镜检查时必须尽量降低膨宫压力，目前无循证医学的资料来证实究竟宫腔内多大的压力可避免子宫内膜癌细胞的播散。【参考文献】1 Garuti G, Sambruni I, Colonnelli M, et al. Accuracy of hysteroscopy in predicting histopathology of endometrium in 1500 womenJ. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2001,8（2）: 207-213.2 夏恩兰，主编. 宫腔镜学及图谱M. 第 1 版.郑州：河南科学技术出版社，2003：75-76.3 夏恩兰, 李自新, 主编. 妇科内镜学M. 第 1 版.北京：人民卫生出版社，2001：56.4 李 伟, 段 华. 宫腔镜对子宫内膜细胞盆, 腹腔内播散的影响J. 现代妇产科进展, 2005, 1:53.5 Arikan G, Reich O, Weiss U, et al. Are endometrial carcinoma cells disseminsted at hysterosopy functionally viableJ? Gynecol Oncology, 2001, 83（2）:221-226.6 Obermair A, Geramou M, Gucer F, et al. Impact of hysteroscopy on disease-free survival in clinically stage I endometial cancer patientsJ. Int J Gynecol Cancer, 2000, 10（4）:275-279.