临床医学论文-术后早期肠梗阻的临床特点与诊治对策【摘要】 目的 探讨术后早期肠梗阻的临床诊治与再手术时机。方法 总结36 例术后早期肠梗阻的临床诊治过程及对典型病例的具体分析。结果 保守治疗 26 例，22 例痊愈，再手术 10 例，8 例痊愈。结论 术后早期炎性肠梗阻和麻痹性肠梗阻应保守治疗，对机械性绞窄性肠梗阻应及时行再次剖腹探查手术，明确原因，解除梗阻，挽救生命。 【关键词】 术后并发症；早期；肠梗阻；治疗肠梗阻是外科常见的急腹症之一，它与阑尾炎、胆囊炎、溃疡并穿孔并称常见的四大外科急腹症。术后早期肠梗阻是指在手术后 1 周内出现的肠内容物不能顺利通过肠腔，引发一系列病理生理改变，临床表现以腹痛、腹胀、呕吐、排便排气停止等为主的临床综合征。本文回顾我院自 1994 年 1 月2004 年 12月共 36 例术后早期肠梗阻病人的临床诊治过程，取得了一定的经验和教训，现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组 36 例，男 26 例，女 10 例。年龄 1478 岁，平均49 岁。腹部急诊手术 24 例，择期手术 12 例。梗阻发生时间均在手术后 37天，主要症状为：腹痛、腹胀、呕吐、排便排气停止。1.2 治疗方法及结果 本组经保守治疗 26 例，22 例痊愈，4 例出现肠粘连症状，经对症处理后缓解，再手术 10 例，8 例痊愈，2 例死亡。1 例术后 4天发生的麻痹性肠梗阻，由于过分注重保守治疗错过手术时机，导致 MSOF 而死亡，另 1 例再手术出院 2 周后，骤然腹痛、频繁呕吐伴黏液血便，仍然保守治疗 3 天，后转外院手术证实肠系膜上动脉血栓形成，广泛肠坏死，因术后并发肠瘘，6 周后死亡，教训深刻。保守治疗为胃肠减压，维持水、电解质平衡，肠外营养支持，使用生长抑素及肾上腺皮质激素，胃肠动力药的应用，酌情使用抗生素及中药辅助治疗。平均治愈时间为 12 天。 2 讨论2.1 术后早期肠梗阻的临床类型与特点 术后早期肠梗阻按照其临床表现可分为：麻痹性肠梗阻、炎性肠梗阻和机械性肠梗阻。2.1.1 麻痹性肠梗阻 是由于各种原因引起的肠壁肌功能紊乱，肠管失去蠕动功能导致肠内容物不能推进，无器质性肠腔狭窄，但有肠梗阻症状与体征的临床综合征。其特点是：梗阻发生于手术后 34 天，表现为全腹持续性胀痛，溢出性呕吐，可有腹膜炎体征，易发生水、电解质失衡与中毒性休克，无肠型，肠鸣音减弱或消失，X 线表现为：大小肠肠腔均有积气扩张，尤以结肠明显，并可见大小不等多个液平，胃内有大量气体。2.1.2 炎性肠梗阻的特点 梗阻发生于手术后 57 天，腹痛不显着，以腹胀为主，可以是局限性也可以是弥漫性，这取决于腹部手术和肠管受累的部位及范围，无呕吐、无肠型或蠕动波，肠鸣音减弱或消失，X 线表现：病变附近肠管积气，肠腔无明显扩张，可有少数小液平。炎性肠梗阻的另一个特点是：梗阻症状的反复性1。术后可能已经有排气或排便，一旦进食又出现梗阻症状，经胃肠减压、对症处理后又能恢复。2.1.3 机械性肠梗阻分型 依其肠管血液循环有无障碍可分为：单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻。总结术后单纯性肠梗阻转化为绞窄性肠梗阻病人，大多有以下 3 个特点：（1）腹痛性质的改变。由阵发性腹痛转为持续性腹痛，或持续性腹痛阵发性加剧；（2）出现腹膜刺激征：压痛、反跳痛、腹肌紧张；（3）直肠指检有血性黏液。2.2 术后早期肠梗阻的诊治对策 麻痹性肠梗阻多属继发性病变，去除病因后大多可以缓解。因此，治疗原发疾病是关键。其主要病因有：（1）腹膜炎、腹腔内脓肿、腹膜后感染是最常见的原因。（2）术后并发肺炎和败血症。（3）闭合性腹部损伤中有 T7S2 骨折，腹膜后血肿，腹膜后肿瘤。（4）电解质紊乱，如低钾、低钙、低镁血症。（5）术后 M 胆碱受体阻滞剂应用不当，抑制胃肠道平滑肌的运动。 在术后早期肠梗阻治疗中，我们应着重把握以下几个重要环节：（1）矫正水、电解质紊乱，低蛋白血症和酸碱失衡。不论采取保守或是手术治疗，这是极其重要的基础治疗2。尤其在高位肠梗阻频繁呕吐、单纯性肠梗阻晚期及绞窄性肠梗阻的病人，除了纠正脱水、低钾血症、代谢性酸中毒外，还应考虑低蛋白血症的发生，及时补充全血或者血浆。（2）胃肠减压。吸出胃肠道内积聚的大量气体和液体，减轻腹胀，减少肠腔内的细菌和毒素。（3）生长抑素的应用3。能减少消化液的分泌量，减轻肠道的负担。具体应用方法：生长抑素 3mg，持续 24h 静脉缓慢滴注，连续 57 天。（4）糖皮质激素的应用。能减轻渗出、水肿，具有抗炎、抗毒素、抗休克、防止粘连等作用。（5）胃肠动力药的应用。对腹部体征已缓解，胃肠功能较差的病人可应用新斯的明，促进肠蠕动，但用药后病人多有阵发性腹痛。（6）抗生素的应用。抗生素对于防治细菌感染，减少毒素的产生有一定的作用，一般可用氨苄青霉素、庆大霉素等。术后早期肠梗阻经过积极的非手术综合治疗，大部分可以得到缓解，但在保守治疗中仍有部分肠梗阻转变为绞窄性肠梗阻。因此，鉴别肠梗阻是单纯性还是绞窄性，对于判断肠梗阻的严重程度以及手术时机的掌握，具有极其重要的意义。我们认为，如出现下列情形，应积极行手术治疗。（1）已有绞窄或疑有绞窄可能时：鉴别肠梗阻是单纯性还是绞窄性，目前虽然没有特异性的方法，但临床上如出现下列情形应考虑绞窄性肠梗阻的存在：腹痛发作急剧，呈持续性并阵发性加剧。呕吐出现早、频繁而且剧烈。早期出现休克，或抗休克治疗后改善不明显。有明显的腹膜刺激征。腹部局部隆起或触及孤立胀大的肠袢。呕吐物、胃肠减压液、肛门排泄物、腹腔穿刺物为血性液体。X线检查见孤立胀大的肠袢，位置固定，不因时间而改变。经积极的非手术治疗后而症状无明显改变者。（2）保守治疗无效时：经过积极规范的保守治疗一段时间后，病人症状不但未缓解反而加剧，或出现频繁剧烈解痉药物不能缓解的腹痛时。在保守治疗与积极做好术前准备的同时提出：单纯性肠梗阻观察通常不超过 2448h4，可疑绞窄性肠梗阻观察通常不超过 46h4，经积极的保守治疗无效，应立即进行剖腹探查手术。本文 1 例术后 4 天发生麻痹性肠梗阻，由于过分注重保守治疗错过了手术时机，导致中毒性休克，最后因MSOF 而死亡，教训深刻。（3）术后肠梗阻症状迁徙反复发作：对于术后肠梗阻反复、迁徙发作的患者，往往有机械性肠梗阻的存在（如肠粘连束带形成），也可能是肠扭转、肠内疝、肠系膜血管缺血性疾病等。我们建议：必须进一步反复做 X 线平片、钡剂灌肠、CT、选择性腹腔动脉造影、腹腔镜等检查，绝大多数能明确肠梗阻的病因。即便不能明确病因的，保守治疗通常也不超过 40 天，对于肠梗阻症状不缓解、全身情况较前明显恶化者，也应手术解除梗阻。本文1 例手术后出院 2 周进食后反复腹痛、腹胀，2 周后腹痛加剧、呕吐频繁伴黏液血便，仍然保守治疗 3 天后转院，外院手术证实肠系膜上动脉血栓形成，虽经手术肠切除，但术后并发肠瘘，6 周后死亡。我们认为：术后早期肠梗阻在进行积极保守治疗后仍需手术治疗的，提倡从简，遵循排除梗阻、恢复肠功能的原则。如粘连束带松解、内疝松解复位修补、肠扭转复位、梗阻远近端侧肠袢吻合术、小范围肠段切除等。对一般情况较差，未能切除病变组织的低位肠梗阻可做肠造瘘术。对开腹后仅见弥漫性肠粘连而无明显梗阻绞窄现象的，切忌为寻找梗阻而分离广泛粘连的肠壁，此时肠壁水肿、脆弱，极易发生肠瘘。因此，我们主张：术后早期肠梗阻在严密观察下提倡积极的保守治疗，对机械性绞窄性肠梗阻应掌握时机及时手术。【参考文献】1 朱维铭，李宁.术后早期肠梗阻的诊治.中国实用外科杂志，2000，20：456-458.2 吴咸中，黄耀权.腹部外科实践.北京：中国医药科技出版社，1990，520-525.3 张宝华，张永杰.术后胆瘘的综合处理.中国实用外科杂志，2002，22：106.4 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第 5 版.北京：人民卫生出版社，1994，1144-1151