临床医学论文-腹腔镜下行保留生育功能的输卵管异位妊娠术的临床体会【摘要】 目的评价腹腔镜下行保留生育功能的输卵管异位妊娠术的疗效，探讨该术式的适应证与技术要点。方法回顾性分析 35 例在我院行腹腔镜下保留生育功能的输卵管异位妊娠术患者的临床资料，停经 4176 d，平均 50 d。所有患者均在气管插管全麻下行腹腔镜手术治疗。结果所有手术均取得成功，术中均保留患侧输卵管，无明显并发症发生，手术时间为 7218 min；术后止痛剂(曲马多)用量 10015 mg；术后住院时间 51.9 d，术后随访 36 个月，无并发症发生。结论腹腔镜下行保留生育功能的输卵管妊娠术微创、安全、有效，患者术后恢复快，值得临床推广应用。 【关键词】 输卵管异位妊娠腹腔镜手术生育功能Clinical Experience of Laparoscopic Operation in the Treatment of Tubal Ectopic Pregnancy with Reproductive Function Preserved【Abstract】ObjectiveTo evaluate the curative effect of laparoscopic operation in the treatment of tubal ectopic pregnancy with reproductive function preserved and explore the indication and major technique of this operation. MethodsClinical data of 35 patients with tubal ectopic pregnancy who underwent laparoscopic operation with reproductive function preserved were reviewed and analyzed. ResultsAll the operations were successful and oviduct were remained. No severe complications were happened during operation. The operative time was 7218 minutes；The dosage of analgesic (Tramal) was 10015 mg and the mean hospital stay after surgery was 51.9 days. No postoperative complications occurred during 36 months followup. ConclusionLaparoscopic reproductive function preserved operation is minimally invasive, safe, effective in treatment of ectopic pregnancy and associated with a rapid recovery. It is worthy of spreading the technique.【Key words】Tubal ectopic pregnancy； Laparoscopic operation； Reproductive function近年来，随着腹腔镜技术的不断发展，以及妇科腹腔镜手术经验的积累，腹腔镜已成为治疗输卵管异位妊娠的常规术式。腹腔镜保守性手术治疗输卵管妊娠创伤小，术后恢复快,重要的是可达到保留输卵管及生育功能的目的1。2004 年 1 月2006 年 10 月我院对 35 例异位妊娠患者行腹腔镜下保留生育功能的输卵管异位妊娠术，取得满意效果。1 资料与方法1.1 临床资料本组共 35 例患者，年龄 1832 岁，平均 23 岁；未婚者 25例，未育者 31 例，已育但仍要求保留生育功能者 4 例；停经时间为 4176 d，平均 50 d；所有患者均有不规则阴道流血和腹痛，病程 3 h4 d；术前查尿 HCG 阳性 34 例；B 超提示宫内未见妊娠囊，附件区可见大小不等混合性包块，直径 1.95.6 cm，29 例后穹窿穿刺顺利抽出不凝血。所有患者均要求保留生育能力，行腹腔镜下保留生育功能的输卵管保留术。1.2 手术方法术前保留尿管，气管插管全身麻醉，取截石位。先于脐下缘切开长约 1 cm 皮肤，小心置入气腹针，调整压力在 1213 mmHg 建立气腹。置入 Olympus 腹腔镜，直视下分别下腹两侧麦氏点高度处置入 5 mm 和 10 mm 的Trocar；置入相应器械。吸出盆腔内游离血液，冲洗后，举宫，充分暴露双侧附件，仔细检查双侧子宫附件，确认异位妊娠部位。对于胚胎较小，且位于输卵管壶腹部或伞部未破裂者，用抓钳从伞部取出组织，或自输卵管壶腹部近子宫侧向伞端挤出胚胎组织，必要时采用负压吸引吸出组织，创面电凝止血。如遇挤出困难或位于峡部者，于输卵管系膜对侧妊娠膨大部位中央薄弱区域双极电凝纵行切开输卵管壁全层，长度达孕部两极。双向挤压孕囊，使之完全排出。输卵管腔内出血点予双极电凝止血，保留开窗口，不作缝合。然后用氨甲蝶呤(MTX)25 mg 溶于生理盐水 5 ml，直视下注入病灶及其周围。术中如遇盆腔粘连严重时，予松解粘连。组织病检完成后，用生理盐水冲洗盆腹腔，吸净盆腹腔积血和血凝块及冲洗液，再次检查无明显出血，无肠管损伤，排空气腹，拔出Trocar，缝合穿刺孔，术毕。1.3 术后处理保留尿管 6 h 后取半卧位, 以利残余气体排出，常规应用抗生素 35 d 预防感染。2 结果2.1 手术情况 35 例手术全部取得成功，无一例转为开放手术，术中均保留患侧输卵管。其中 17 例行胚胎取出术，18 例行输卵管开窗术；手术时间为7218 min；术后止痛剂(曲马多)用量 10015 mg；术中见腹腔积血约 401 000 ml，平均 180 ml。1 例患者因间质部妊娠破裂需要输血。术中无并发症发生。2.2 术后情况肛门开始排气时间为术后 422 h，平均 10 h；术后住院时间 51.9 d，无伤口感染、血肿及出血发生。术后随访 36 个月，复查 B 超及血 HCG，病灶清除彻底，无并发症发生。3 讨论异位妊娠是妇科常见的急腹症之一，近年来异位妊娠发生率呈上升趋势。其中，输卵管妊娠所占比率最高(达 90%以上)2，治疗以手术为主。由于目前未生育的异位妊娠患者明显增加,因此，保留和恢复输卵管正常解剖结构，保留患者的生育功能越来越受到重视。对有生育要求的妇女一般行保守手术。近年来，腹腔镜在妇科异位妊娠保守性手术中的应用日益广泛。腹腔镜特有的视野放大作用，使其能更清晰地观察病灶，直接观察到妊娠部位、组织破坏程度、内出血量及伴随疾病等。且术中避免了脏器在空气中暴露及手套、纱布对组织的损伤，减少了输卵管周围粘连的发生，更有效地保证了输卵管的通畅，达到保守性手术的目的3。研究表明，腹腔镜治疗异位妊娠的效果优于开放手术4。本组病例全部要求保留生育功能，行腹腔镜下保留生育功能的输卵管异位妊娠术，手术均取得成功。术后患者平均住院时间短，恢复快。随访无明显并发症发生。一般认为，腹腔镜手术仅适合输卵管未破裂或输卵管已破裂但血液动力学尚稳定的病例。原因是腹腔镜特殊的头低脚高位及气腹可引起呼吸循环负担加重，且腹腔镜手术常需较长时间，如术前已出现低血容量性休克，麻醉及手术风险将增加5，故对于早期开展此术式的单位，应严格选择合适的病例。腹腔镜下尽快找到异位妊娠部位并行相应处理结束手术是此术式成功的关键。我们认为：术中迅速有效吸出大部分游离血液，暴露出血部位，迅速止血，保持手术视野清晰是缩短手术时间，减少并发症的关键。【参考文献】1 张洁，黄立.输卵管妊娠腹腔镜保守性手术 120 例临床分析.中国实用妇科与产科杂志，2006，22(1)：75.2 张秀枝.腹腔镜治疗输卵管妊娠 156 例及手术技巧总结.实用妇产科杂志，2005，21(9)：565566.3Lecuru F，Camattes S，ViensBitker C，et al.Hospital resources used for ectopic pregnancy treatment by laparoscopy and methotrexateJSLS，2001，5(2)：117122.4 陈红，孙桂芳，张洪星.腹腔镜早期诊治异位妊娠 100 例临床分析.现代中西医结合杂志，2006，15(1)：6，25.5 乐杰.妇产科学.第 6 版北京：人民卫生出版社，2004.114.