临床医学论文-缬沙坦在阵发性心房颤动复律后的疗效作者：袁强 周锋 蒋静 陈志云【关键词】 心房颤动阵发性心房颤动是一种常见的心律失常，目前主张尽可能复律，但是复律后极易复发，有报道半年内维持窦性心律仅 50%左右，故维持复律后的窦性心律显得尤为重要。作者旨在观察口服胺碘酮和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）一缬沙坦用于阵发性心房颤动患者成功复律后维护窦性心律的疗效和安全性。1 资料与方法1.1 一般资料 2004 年 6 月至 2005 年 12 月本院住院的 52 例阵发性心房颤动并成功复律患者，均符合下列条件：年龄 60 岁以下；阵发性心房颤动均经心电图或动态心电图证实；持续时间少于 48h；无风湿性心脏病，甲状腺功能异常。男 29 例，女 23 例；平均年龄(43.811.6)岁。随机分成两组，每组 26例，两组间年龄、性别、易患因素等差异无显着性。1.2 方法 两组患者均未使用除胺碘酮以外的抗心律失常药物，均口服胺碘酮 200mg 3 次/d，5d 后减量为 200mg 2 次/d，再 5d 后减量为 200mg 1 次/d，口服维持。治疗组在口服胺碘酮的基础上加用缬沙坦 80mg 3 次/d，疗程 6个月。1.3 观察项目 52 例患者均进行随访观察,随访时间为服药后1、2、4、6 个月。此外，如出现不适，随时来院复查，观察心房颤动复发以及因副作用需要停药的情况。随访时间 6 个月，所有患者均复查甲状腺功能、胸片、24h 心电图。1.4 统计学处理 数据处理采用 2 检验。2 结果52 例中 2 例患者中途退出实验观察，其中治疗组 1 例为严重窦性心动过缓，对照组 1 例为 QT 间期延长超过 0.5s。两组各 25 例完成疗程。治疗组 17 例发生频发房性早搏（AP），10 例发生阵发性房性心动过速（PAT），4 例发生心房颤动（AF）。对照组 19 例发生频发房性早搏（PA），17 例发生阵发性房性心动过速（PAT），11 例发生心房颤动（AF）。结果显示治疗组心房颤动的发生率明显低于对照组（P0.05），阵发性房性心动过速的发生率也较对照组减少（P0.05）。3 讨论特发性房颤是指无器质性心脏病基础的房颤，临床上多表现为阵发性房颤，但也有演变为持续性和永久性房颤的可能，而此类患者若能复律并长期维持窦性心律是最理想的治疗结果。维持窦性心律益处有消除症状，改善血流动力学，减少血栓栓塞性事件和消除或减轻心房电重构1。对新近发生的房颤用药物转复为窦性心律的成功率可达 70%以上，是目前房颤的主要复律方法。但缺点是复发率高。Hideko 等2在犬实验中证实，坎地沙坦和卡托普利能够抑制心房快速起搏导致的心房有效不应期的缩短，因而达到预防心房肌电重构和组织学重构的目的。动物和人体研究均证实较长时间的房颤发作可导致心房肌的电重构，电重构本身反过来可能 使房颤的稳定性增加，使阵发性房颤易于转变成慢性房颤，并使房颤对抗心律失常药物和电击复律的效能降低。房颤的持续和由阵发性向慢性转化过程的病理基础之一，被认为与心房组织中的血管紧张素系统激活，以及血管紧张素依赖性的心房肌细胞内，钙负荷过重和心房肌的纤维化密切相关。心房纤维化，能导致心房内传导延缓，增加心房内电活动的非均质性 ，促使房颤的发生和维持，同时房颤时心房肌凋亡增加，心房肌凋亡和心房间质纤维化共同导致心房扩大，并形成恶性循环，促进房颤的进展。而目前认为 ARB 可降低房颤发生及复发的作用机制为：(1）改善心房的电重构：最新研究发现，Ang介导的细胞内 Ca2+超负荷可能是房颤电重构的重要机制4。血管紧张素受体拮抗剂可通过抑制 Ang而间接地抑制 L 型 Ca2+通道和蛋白酶 C 途径，减少细胞外 Ca2+进入细胞内和减少肌浆网释放 Ca2+，防止细胞内 Ca2+超负荷，避免或减轻了心房电重构。(2）改善心房的结构重构：Ang与心肌纤维化密切相关，其机制如下：(1)Ang通过成纤维细胞的增生，诱导其 I、型胶原 mRNA 表达及 I、型胶原合成、分泌增加。(2)Ang能明显降低胶原酶的活性，使其对成纤维细胞胶原合成代谢的影响更加明显。(3)在成纤维细胞，Ang作用于其膜上的 AT1 引起的胞内信号传导过程中 ERK 道路的激活引起成纤维细胞的增殖和细胞外基质的累积。此外血管紧张素受体拮抗剂除能阻断 RAS 最终生物活性物质 Ang作用外，还能直接作用于病变细胞，如病变的心肌细胞，通过改变其基因信息表达起作用，从而降低细胞内胶原蛋白浓度及心肌纤维化5。避免或减轻了心房结构重构的形成，减少和预防了房颤的发生。作者使用选择性 ARB 缬沙坦治疗阵发性心房颤动复律后的患者，经 6 个月随访，治疗组房颤的发生率为 16%，对照组 44%，两组差异有显着性意义（P0.05）。结果说明缬沙坦联合胺碘酮在维持窦心律的疗效明显优于单用胺碘酮。由于本资料例数较少，能否将缬沙坦作为心房颤动患者的常规治疗药物，尚需要大规模临床试验证实。【参考文献】1 Prystowsky EN. Management of atrial fibrillation: therapeutic options and clinical decisions. Am J Cardiol, 2000, 85: 311.2 Hideko N,Koic kiro K, Hidenori U, et al. Angiotensin antagonist preceptor subtypes during atrial fibrillation. Circulation, 2000, 101: 26782681.3 Tieleman RG, Gelder ICV, Crijns HJGM, et al. Early recurrences of atrial fibrillation after electrieal cardioversion ; a result of fibrillation- reduced electrical remodeling of atria ? J Am Coll Cardil， 1998,31:167173.4 Touyz RM, Sventek P, Larviere R,et al. Cytosolic calcium changes induced by angiotensin in necnatal rat atrial and ventricular cardiomyocytes are mediated via angiotensin subtype 1 receptors. Hypertension, 1996，27:1090.5 Dahlof B. Left ventricular hypertrophy and angiotensin antagonist. AJ H,2001，14:174.