临床医学论文-胰岛素泵治疗糖尿病 30 例疗效观察作者：费传统 徐淑清 高建波 肖巍 蚕食性角膜溃疡是一种难治的严重致盲性眼病，久治不愈可导致角膜穿孔而失明。作者自 2003 年 5 月至 2004 年 12 月，收治了 18 例（18 眼）蚕食性角膜溃疡，采用冻干生物羊膜移植术，收到明显疗效，报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 经药物治疗无效且有进一步恶化趋势的蚕食性角膜溃疡 18 例（18 眼），男 11 例（11 眼），女 7 例（7 眼）；年龄 2351 岁，平均 43.3 岁。根据炎症发展速度和对各种治疗措施的反应分为典型性（良性型）和不典型性（恶性型）。典型性 16 例（16 眼）、不典型性 2 例（2 眼）。病程 7 个月8 年。视力0.1 者 9 例（9 眼）、0.10.2 者 6 例（6 眼）、0.2 者 3 例（3 眼）。1.2 羊膜材料 瑞济生物羊膜(江西省科学院住友生物工程技术有限公司生产)。1.3 手术方法 手术均在显微镜下完成，谨慎切除炎性坏死的角膜组织，切除范围应超过溃疡面边缘 0.51mm，切除深度以将病变组织基本切除为准。由于溃疡常于周边部复发，故角膜缘处切除范围可大些，可切除 46 mm 与病灶邻近的球结膜。选择相应大小的冻干生物羊膜, 复水后植于角膜或角结膜创面，上皮面朝上，用 10-0 尼龙线将羊膜间断缝合于角、结膜创缘处，埋藏线结，使羊膜尽量贴附于创面上；对角膜溃疡面较深病例，采用多层羊膜移植，一般 34 层，上皮面均朝上（缝合方法相同）。术毕阿托品针 0.1mg 结膜下注射，涂典必殊眼膏后绷带加压包扎（连续 5d），1 次/d 换药，换药时滴 1阿托品眼液，再涂典必殊眼膏，5d 后打开，滴典必殊眼液，4 次/d，连续 4 周后改 2 次/d，连续 4 周。其中不典型性的 2 例，除上述局部用药外，还口服环磷酰胺 50mg，3 次/d、泼尼松龙 20mg，1 次/d，4 周后根据病情逐步减量，直至最后停药。2 结果2.1 近期效果 18 例（18 眼）术后第 1 天刺激症状均有不同程度的缓解，13 例（13 眼）羊膜于 710d 开始溶解，溶解时角膜溃疡面角膜上皮覆盖，溃疡开始修复，23 周角膜溃疡完全愈合；3 例（3 眼）羊膜 1 周后溶解，角膜溃疡面范围均有不同程度缩小，2 周后再次移植而完全愈合；2 例（2 眼）是不典型性（恶性）2 眼，疼痛等刺激症状剧烈，溃疡面较深，发展速度快，第 1 次手术采用 3 层羊膜覆盖，3 周后溶解，角膜溃疡面深度变浅，范围缩小，再次移植，2 周后羊膜溶解，溃疡面变浅、缩小，第 3 次移植，3 周后角膜溃疡完全愈合。18 例(18眼)患者中 15 例(15 眼)术后视力有不同程度的提高，3 例(3 眼) 术后视力无变化（表 1），18 例均遗留不同程度的角膜云翳或斑翳。表 1 手术前、后视力比较 （略）2.2 远期效果 18 例患者经 618 个月的随访，结膜面均光滑、完整、无充血，角膜除遗留不同程度的云翳或斑翳和少量新生血管外，均未见溃疡复发。18 例均未见翼状胬肉的发生，无 1 例出现羊膜排斥反应。3 讨论蚕食性角膜溃疡是一种常见的角膜病，由 Mooren 于 1867 年首先报告，其确切病因目前尚不甚清楚，其病程常呈进行性发展，初起于睑裂区角膜缘部，由浅层灰色浸润发展成边缘性溃疡，并逐渐向角膜中央部匐行扩展，呈蚕食状。蚕食性角膜溃疡的治疗方法很多，以往的药物治疗多不能控制溃疡的进展和复发，最终常需行穿透性或板层角膜移植术，但由于供体材料来源困难，术后排斥反应和并发症多，很难广泛采用。近年来随着羊膜基础研究的进展及显微手术技术的提高，羊膜移植在眼表疾病中的应用日益受到眼科医生重视。羊膜为人体最厚的基底膜组织，含有多种胶原纤维、层粘连蛋白及纤维粘连蛋白等，是角结膜上皮合适的附着物。电镜观察及免疫组化实验表明，在冷冻干燥羊膜中基本分子组成和主要组织结构无明显改变。用羊膜修复眼角、结膜缺损区的创面可提供一个理想的基底膜，使其迅速上皮化及创口愈合。羊膜可塑性强，易贴敷于角膜溃疡面而防止溃疡再感染，并促进角膜上皮增生，使难治的角膜溃疡得以完全愈合。羊膜移植后，暂时覆盖角膜创面，减轻炎症刺激，缓解刺激症状，避免了瞬目对角膜的干扰，有利于上皮组织的修复。羊膜含有大量的胶原酶抑制剂、成纤维细胞转化生长因子和肝细胞生长因子等，可以抑制成纤维细胞 -转化生长因子的表达、增生和分化，从而减轻炎症、减轻血管化及瘢痕形成，。此外羊膜是一种生物膜，在用滴眼液滴眼时，羊膜可以吸收大量药液，而后以持续高浓度向角膜释放，形成类似药物缓释装置，可最大限度的发挥药物的作用。根据上述理论，作者认为本法对久治不愈的蚕食性角膜溃疡，采取羊膜移植术结合药物治疗，收到了满意疗效。作者认为本法：（1）疗效可靠：羊膜移植术后患者眼部刺激症状均明显减轻，大部分患者（18眼中 15 眼，占 83.3）术后视力有不同程度的提高。经过 618 个月随访，3例患者术后视力虽一直没提高，但溃疡面愈合，避免了穿孔，保住了眼球和宝贵的视力；（2）材料易获取：瑞济生物羊膜规格、大小齐全，便于选择，且羊膜无排斥反应，尤其对溃疡快穿孔的病例，解决了在紧急情况下角膜供体缺乏的问题；（3）操作简单：对角膜溃疡面较深、病情严重的病例，可采用多层羊膜和多次移植，同样可以得到满意效果；（4）术后术眼加压包扎不应少于5d（但要每天换药，以便每天可以观察及局部给药），可避免角膜上皮尚未修复时，羊膜过早脱落，导致手术失败；（5）有报告羊膜移植治疗角膜溃疡术后36 个月，部分病例角膜几乎透明。本组病例术后均遗留不同程度的角膜云翳或斑翳和少量新生血管，这可能与本组选择手术病例病变深度和范围有关。【参考文献】1 杨钧主编现代眼科手册北京：人民卫生出版社，19953452 Tseng SC Amniotic membrane transplantation for ocular surface reconstruction. Biosci Rep, 2001,21(4)：4814893 Solomon A,Meller D,Prabhasawat P, et al Amniotic membrane grafts for nontraumatic corneal perforations,descemetoceles,and deep ulcers.Ophthalmology, 2002,109(4)：6947034 李鸿，赵敏多层羊膜移植治疗无菌性角膜溃疡中国实用眼科杂志，2002，12：952