脊麻若干问题,山东省立医院麻醉科徐艳冰,一、相关基本理论二、穿刺针三、为什么选用脊麻？四、为什么不选用脊麻？五、实际操作中经常遇到的问题六、脊麻后的神经损伤七、细节问题,一、相关基本理论,一、相关基本理论-椎管的解剖,脊膜从内向外分三层，即软膜、蛛网膜和硬脊膜 硬脊膜从枕大孔以下开始分为内、外两层。外层与椎管内壁的骨膜和黄韧带融合在一起，内层形成包裹脊髓的硬脊膜囊，抵止于第2骶椎,一、相关基本理论-椎管内脑脊液的容量,腰部脑脊液的容量和麻醉效果有很好的相关性椎管内的CSF 变异很大（28-81ml），肥胖的患者脑脊也较少（少10ml 左右），不同个体脑脊液的容量和分布影响着脊麻的效果MRI 观察发现，CSF 随动脉波动震荡，对局麻药的分布和清除以及其对神经的毒性都有影响,一、相关基本理论-脊麻原理,局麻药对脊髓本身的表面阻滞作用不大，主要是通过脊神经根阻滞脊麻并不是局麻药作用于脊髓的化学横断面， 而是通过脑脊液阻滞脊髓的前根神经和后根神经，导致感觉、交感神经及运动神经被阻滞,一、相关基本理论-作用机理,阻滞神经根的钠通道和电活动的传导 抑制P物质的释放和非竞争性的抑制它与 受体的结合 钠通道阻滞剂的钙通道阻滞作用 抑制-酪氨酸的摄取和清除,二、穿刺针的改进,细针：25-30G, 25-26G 较为满意 Quincke ，Haraldsons： 针尖样针 Whitacre ： 锥形针,Quincke,Short bevelled, cutting tip，end-injection. Insertion results in the needle cutting parallel to the dura fibres.开口小于针的内径，脑脊液回流慢,Whitacre,Designed to spread the dural fibres and help reduce the occurrence of post-dural puncture headache. Yields a distinct pop as the pencil point penetrates the dura.Rounded points, side-injection开口小于针的内径，脑脊液回流慢,Sprotte,Side-injection with along opening, blunt tip开口大于内径 内径:0.35mm，截面积0.096mm2 开口:1.70.32mm, 面积0.544mm2 缺点：稳定性差，并且可能会一半开口留在外面,As the fibres of the dura run parallel to the long axis of the spine, if the bevel of the needle is parallel to them, it will part rather than cut them, and therefore leave a smaller hole.,三、为什么选用脊麻,花费低廉 患者满意：恢复迅速 呼吸系统疾病：阻滞平面不高时对 呼吸的影响非常小 患者气道：避免平面过高 糖尿病患者：术后患者可以早期进食或使用胰岛素 肌松：,出血量：与全身麻醉相比术中出血量减少 原因：血压低、心率慢、静脉渗漏少 内脏血流：增加肠道血流，减少吻合口裂开 内脏功能：肠道括约肌松弛，肠蠕动仍持续， 术后肠功能迅速恢复 凝血：术后深静脉血栓和肺栓塞发生率低,四、为什么不选用脊麻？,穿刺困难 无法引出脑脊液 无明显操作问题，有时麻醉效果不佳 平面高时影响血压： 急救药物和器械必须准备齐全 和全身麻醉一样，持续监测是强制性的手段,不适合清醒状态下进行手术的患者 2h以上的手术：辅助可选用氯胺酮、丙泊酚 需要一定的操作熟练程度 感染 头痛,五、实际操作中经常遇到的问题,无法引流出脑脊液,针尖开口被神经根堵塞 处理：等待30s,旋转90度针尖开口没有完全在蛛网膜下腔，常发生于“笔尖样”穿刺针 处理：再置入12mm针尖开口不在蛛网膜下腔 处理：重新穿刺,穿刺遇到骨质（中路法）,! 采取合理有序的方法改变穿刺方向首先要确定进针深度较浅处遇到骨质：将针向头端调整较深处遇到骨质：将针向尾端调整同一深度反复遇到骨质：偏离中线碰到椎板，重新穿刺 ! 注意：调整穿刺针要将针退至皮下,异感,！无论何时，患者述异感时，应立即停止进针拔出针芯有脑脊液流出： 穿刺针碰到了蛛网膜下腔的马尾神经根。（马尾神经非常丰富，但很少出现异感） 处理：注入脊麻液,拔出针芯无脑脊液流出：刺激硬膜外腔神经根，特别是发生在穿刺水平脊及神经根支配区域 原因：偏离中线 处理：推出重新穿刺! 注意穿刺针碰到骨质时产生的疼痛可能被误以为是异感,注药速度, 0.5ml/s！注药完毕轻轻抽吸脑脊液并注入回去,阻滞平面比重,脊麻液比重是影响阻滞平面的最重要因素 脑脊液比重：1.00030.0003g/ml (37) 轻比重液： 0.9990 重比重液：1.0005,重比重液,比重取决于葡萄糖的量 葡萄糖浓度1.25%8%时，阻滞平面变化不大 低于此范围时，阻滞平面存在浓度依赖效应,脊麻液在脑脊液中的分布,向头侧和骶尾侧双向分布（平均在T4T6 高度）屈曲髋关节可以减小或取消双向分布,平面的固定,指麻醉平面不再受体位的影响 重比重液对平面的影响直到被稀释成等比重液时才消失,Povey报道：重比重利多卡因60min后，平面仍可改变 研究显示：某些特殊情况下，即使局麻药作用时间超过60min，调整平面仍能影响阻滞平面,注射部位对平面的影响,L23、 L34 、 L45 ，注射等比重0.5%布比卡因，每下移一个间隙，感觉平面下降2个节段,药效峰值与持续时间,利多卡因1015min布比卡因20min后,使用的药物剂量不变时，平面越高，阻滞消失的越快利多卡因50200mg ： 感觉消退2个节段时间：40100min 完全消退时间:140240min布比卡因520mg ： 感觉消退2个节段时间：90140min 完全消退时间:240380min,对心血管系统的影响,引起心功能紊乱的主要原因是交感神经传出纤维被阻滞低血压：发生率为30%40%。动脉和静脉同时扩张的结果前负荷降低是高位脊麻心排血量降低的主要原因,大多数没有影响 心动过缓的发生率10%15% 机制不清，年轻人好发 可能是心脏加速神经阻滞、充盈压降低、 未知因素的联合作用 有报道，脊麻引起传导阻滞,对心率的影响,六、脊麻后的神经损伤,发生率0.03%0.1% 症状：持续存在的异感、肌力减退、截瘫、 马尾综合征 原因：穿刺针损伤脊髓或神经根 脊髓缺血 意外注入神经毒性药物或化学药品,马尾综合征的发生与局麻药在脑脊液中的混合不均有关。因此，当阻滞平面比预期明显低时，注意改变患者体位和药物比重 感染 硬膜外血肿,Transient Neurologic Symptoms （ TNS，1993）,脊麻后下肢和臀部疼痛或感觉迟钝 所有局麻药均能引起，以利多卡因居多 截石位 肥胖 疼痛中等，通常12h恢复，个别持续6个月,硬膜外血肿,发生率低，但后果极其严重 临床表现：麻木，下肢无力。症状有可能被硬膜外镇痛所掩盖 脊髓压迫8h内治疗最佳 凝血异常是硬膜外血肿的主要危险因素,美国局部麻醉协会（American Society for Regional Anesthesia)指出：正在服用抗血小板药物（如非甾体抗炎药）或为预防深静脉血栓接受皮下注射普通肝素治疗的患者，硬膜外血肿的发生率并不增加,可能发生硬膜外血肿的因素,“完全抗凝”期间（PT或APTT升高） 接受低分子肝素治疗 接受溶栓或纤溶药治疗 ！注意：拔管可能也发生硬膜外血肿,七、细节问题,必须具备判断穿刺针是穿过韧带（阻力高）还是肌肉（阻力低）的能力 较细的穿刺针（2629G），脑脊液需510s流出，甚或1min,消毒范围？ 安瓿需要消毒吗？ 穿刺针的置入方向？ 不要触摸穿刺针的管芯! 硬膜外穿刺出血 SN超出EN多长最合适 ？ 硬膜外置管时会进入蛛网膜下腔吗？,Vartios应用造影技术也发现，使用26号铅笔尖式腰麻针后，硬膜外腔注射12 ml非离子型造影剂碘苯六醇，在X线下蛛网膜下腔内未发现有渗漏现象 Bernards发现，使用27号腰麻针时蛛网膜下腔内无明显局麻药渗漏，而使用24号及18号时则有明显渗漏。,谢谢！,