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,麻醉风险与防范,郑州大学第二附属医院 董铁立,内容,麻醉风险的历史和现状 麻醉意外教训 麻醉失误的原因分析 麻醉失误的防范,麻醉是介于生死之间的一种状态,“The core of peri-operation is the awareness that anaesthesia is a state between life and death; it makes you take it really, really seriously” Gordh Sr. Swedens first anesthetist,一、死亡率分析: 1.围术期死亡:指手术前后两天之内的所有 死亡。 2.麻醉相关死亡:指自实施麻醉手术后1天 发生的所有死亡。 3.麻醉引起的死亡:指麻醉操人为因素引起 的死亡。,麻醉风险的历史和现状,麻醉风险的历史和现状,1955-1995年间,21位发表的23篇麻醉相关死亡率的文章可分为四类: 围术期死亡率1/53-1/5417; 麻醉相关死亡率1/1388-1/85708; 麻醉死亡率1/6795-1/200200; 可预防发生的麻醉死亡率1/1707-1/48748。,育龙网 WWW.CHINA-B.C0M 2009年06月26日,美国、欧洲 1960年以前麻醉死亡率 1944年 Gillespie 11,000 1951年 Ehrenhaft 3.510,000 1954年 Beecher 1/2,427 1960年1980年麻醉死亡率 1961年 Dripps等 1/852 1965年 Memery麻省私人医院 1/3,145 1968年 Harrison 1/3,068 1980年 芬兰100所医院 1/5,059 1980年后麻醉死亡率 1985年 Keenan、Boyan 0.910,000 1987年 Buck(英国) 1186,056 2001年 加拿大 0.6/10,000 2009年美国 1/200000-300000 2009年华西 1/200000 现在均麻醉死亡率约1/10000,麻醉风险的历史和现状,麻醉风险的历史和现状,麻醉死亡率从棒打、放血到现代科学的麻醉方法由50%以上降至1/200000-300000 然而纠纷在增多,原因: 患者自我保护意识增强 高危病人增多 工作压力大、负荷过重 服务要求高,死亡、致伤、致残、纠纷。 麻醉医师是手术病人的保护神; 应切记:手术有大小之分, 麻醉无大小之别, 任何一个手术,一种操作,无论其麻醉法简单或复杂,其危险性和意外情况的发生概率均存在; 麻醉风险对整体是概率,对个体的全或无!,二、麻醉风险的概念,麻醉风险的历史和现状,不同情况意外发生概率的比较 蹦极 1:100 医疗 1:1,000 开车 1:10,000 麻醉 1:100,000 飞行 1:1,000,000 核电 1:10,000,000,麻醉风险的历史和现状,麻醉意外教训(1),本院麻醉师,辞职离院。 夫人剖腹产回院麻醉,腰硬联合阻滞麻醉。术后感染、截瘫,终生残废。 反告医院胜诉。 治疗违规违法,麻醉意外教训(2),前列腺手术,硬膜外穿刺困难,局麻切睾丸。在家换尿管,外院再做手术病理报腺瘤。 诊断肺占位手术,探查为后纵隔肿瘤(神经纤维瘤),切除后出血,止血纱布压迫,截瘫。 病人知情权、告知不够,麻醉意外教训(3),查体发现肾上腺占位,未完善术前检查,硬膜外阻滞麻醉。术中探查为嗜铬细胞瘤,血压剧烈波动,心跳骤停。永久性缺氧性脑损害。 术前准备不足。检查、扩容 麻醉方法值得商榷,麻醉意外教训(4),成年颅内肿瘤手术,全麻诱导后气管插管困难,反复多次后插入6#号管。术毕未完全清醒导管脱出,试图再插管失败,气管切开不能成功。甲状腺癌根治手术及化疗史。 病人隐瞒病史 医师未查体,麻醉意外教训(5),老年胰十二指肠手术病人,刀口裂开,急症手术,插管不顺利,返流误吸,术后吸入性肺炎。 胆囊炎病人,术前晚吃肉水饺过多,第二天麻醉返流误吸死亡。 术前准备不到位,麻醉意外教训(5),阑尾炎手术,硬膜外阻滞麻醉。关腹前离岗抽烟,血压下降,呼吸停止。 克雷式骨折,切开复位,臂丛阻滞麻醉,效果不好,辅助半量氟芬。离岗插管,呼吸心率减慢,抢救后缺氧性脑损害。缓慢恢复。 观察、抢救不及时,麻醉意外教训(6),前列腺电切手术,硬膜外阻滞麻醉。住院两天出院。五天后发烧、季肋部疼痛、诊断带状疱疹住皮肤科,慢慢出现截瘫,手术证实硬膜外脓肿。 诊断不清,难脱干系,麻醉机活瓣失灵并且无报警装置,致病人死亡 机械故障,观察不细,麻醉意外教训(7),麻醉意外教训(8),肺切手术不用双腔气管导管,术中气管内大出血,纠纷后受到病人质疑。,当心! Be careful !,麻醉 - - 时时面临挑战! 警惕 - - 刻刻不能放松!,麻醉意外教训,三明市第二医院麻醉医疗安全事件(十八天死四人) 医疗安全意识不强 规章制度落实不够 医疗技术准入管理不严 医疗风险防范机制不健全,麻醉失误的原因分析,美国已解决的麻醉医疗纠纷 ( 4000例, 1980-1995),年龄16岁 91% 非急诊手术 75% ASA I或II 69% 全身麻醉 67% 女性病人 59% -Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons learned. ASA 2002 meeting RCL 175,46%由于下列系统问题引起: (1)呼吸系统 24% (2)仪器设备相关 10% (3)心血管系统 11% -Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons learned. ASA 2002 meeting RCL 175,麻醉失误的原因分析,呼吸系统相关原因的意外最多见 且后果严重:85%死亡或脑损害 高赔偿:平均US$200,000 72%病人可预防(SpO2 +PETCO2) 原因:通气不足(38%)、ET误入食道(18%)和困 难气道(17%) -Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons learned. ASA 2002 meeting RCL 175,麻醉失误的原因分析,麻醉失误的原因(1),麻醉准备不充分 条件不具备: 臂丛:硬膜外麻醉局麻药中毒 无抢救麻醉机! 心脏支架后6周内择期手术 术前评估不足,ASA分级对评估麻醉风险意义重大。 级死亡率为0.1% 级 0.2% 级 1.8% 级 7.8% 级 9.4%,麻醉失误的原因(1),麻醉失误的原因(2),麻醉选择不当 时机选择不当:容量、电解质和酸碱未纠正 并存重要脏器功能未改善心梗后6个月内择期手 术婴幼儿呼吸系统感染未控制 方法选择不当:严重休克病人行椎管内阻滞 疑有气管插管困难行快速诱导 药物选择不当:哮喘病人应用致组胺释放药 休克病人应用丙泊酚,麻醉失误的原因(3),人员选择和安排不当 一定要能够胜任(安全第一,合理相对) 合理搭配(两个250医生不能在一起) 科主任思维正常(重病人安排问题),麻醉失误的原因(4),麻醉操作失误 气管插管误入食道,一侧支气管 硬膜外导管置入硬膜下或蛛网膜下腔 广泛硬膜下阻滞或全脊麻 局麻药注入血管中毒 臂丛阻滞致全脊麻 手术因素反射、气栓、脂肪栓 操作损伤:牙齿、脊神经,麻醉失误的原因(5),麻醉管理不当 呼吸抑制,呼吸道不通畅 未及时处理低血压心率减慢 未严密监测病人 过分依赖监测仪 未掌握麻醉机、呼吸机性能 术后拔管时机不当,6、机械故障: 麻醉呼吸机失常 呼吸容量计不准 气体流量计不准 挥发鑵刻度不准 监测仪参数错误 注射泵速失灵 仪器设备漏电,麻醉失误的原因(6),麻醉失误的原因(7),人为原因 责任心不够强 专业知识缺乏 性格方面缺陷,麻醉失误的原因(7),A 责任心不强 气管导管扭折、脱管、接头断开 钠石灰开关(例:CO2蓄积) 用药错误:司可林/氟杜、付肾/麻黄碱、酒精/糖盐水、普鲁卡因复合液/5葡萄糖 脱离工作岗位(如抽烟) 气体连接错误,N2O当O2,B 专业知识欠缺 “艺高人胆大”、“无知更胆大” 硬外穿刺:勇敢往前进 硬外联合腰麻:L1以上穿刺! 汉肌松,不给呼吸支持 硬外肌松不佳,琥珀胆碱 危重病人:照样硬外常规,麻醉失误的原因(7),B 专业知识欠缺 PTCA术后的外科手术问题 房颤病人需做心脏超声检查 丙泊酚的入睡剂量和血浓度 血容量问题及大出血的处理,麻醉失误的原因(7),D 性格的缺陷 一定要有自信心! 过分自信不应该! 别跟自己过意不去,麻醉失误的原因(7),病人因素 心梗是围术期死亡的主要原因: 占院内死亡的 15%30% 无冠心病史者心梗率为 0.13% 有冠心病史者心梗率为 5% 心梗后3月手术再梗率为 20%35% 36个月后手术再梗率为 10%16% 6个月后手术再梗率降至 3%5%,麻醉失误的原因(8),休克 心衰 严重心律失常 内环境紊乱 嗜铬细胞瘤 动脉瘤 脑疝等均可增加麻醉风险。,麻醉失误的原因(8),手术因素: a、手术危险性: 麻醉风险程度同样取决于手术种类和创伤大小。,麻醉失误的原因(9),心因性并发症和死亡率、 将手术危险性分为三类: 高危手术:急诊大手术、大血管手术、周围血管手术和长时间手术,心脏意外发生率5%; 中危手术:头颈部手术、胸腹腔手术、骨科手术及前列腺手术,心脏意外发生率5%; 低危手术:内窥镜手术、体表手术、白内障手术,心脏意外发生率1%。,b、手术操作: 出血不能及时控制 用力牵拉胃肠或胆囊 长时间压迫重要脏器 翻动或探查心脏 阻断与开放循环 误伤大血管或心内传导系统,麻醉失误的原因(9),环境因素: 通风不良、湿热流汗、灯光刺眼、声音嘈杂、谈论与手术无关事宜等,致使医护人员精力分散。,麻醉失误的原因(10),在以上诸多风险原因中: 病人因素占83%, 手术因素占10%, 麻醉因素占4%, 术后处理不当占3%。 而麻醉风险因素的排位应为: 准备不足选择不当救治不力药物过量。,原因分析,选成麻醉死亡的常见原因为: 低氧血症、低血容量、低血压、严重心律失常、用药过量、误吸、准备不足、观察不细和处理不当。 其中70%为人为因素和机械故障所致,绝大多数应该能够避免发生。 最新资料显示:医疗纠纷中责任心 占95%以上!,原因分析,防范措施(1),提高安全意识 病人安全永远是首位 手术有大小,麻醉无大小 麻痹是安全的最大敌人 重视人员基本素质培训 必要的麻醉及监护设备,防范措施(2),严格执行规章制度 术前防视,术前讨论 严格掌握麻醉适应证 严格按操作常规进行 麻醉都要准备麻醉机 一定坚持查对和交接 术后随防和随防记录,防范措施(3),掌握设备性能 麻醉机: Penlon:紧闭时呼气末正压,气体流量 Drager:贮气囊,要有气体 监测仪:#项目越多越有保障 (ECG、SPO2、BP、ETCO2) #掌握各项指标的含义 #监护都有局限性 步枪与导弹,防范措施(4),提高医生素质 人是最主要的 有准备的头脑 有清醒的头脑 有聪明的头脑,术中应激反应强度和所需麻醉深度,防范措施(5),加强学习、培养良好思维 学习使人思考、进步和谦虚 虚心向上级医师和别人学习 理论联系实际(书呆子!) 一定抓主要矛盾和关键问题 进行综合分析,作正确决定,1、在全科所有工作人员普遍树立强烈的麻醉安全意 识, 确实做到永抓不懈,警钟长鸣 2、建立以麻醉安全为中心,以预防麻醉不良事件为主 要目的的工作常规制度,并严格认真地执行; 3、严格的主治医师负责制,所有病人一定有一位
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