山东省高等教育自学考试本科毕业生学士学位申请及审核表主考学校： 专业：姓名性别出生年月民族照片通讯地址邮编联系电话毕业时间申请何学士学位平均成绩外语成绩考试成绩序号年月课程名称成绩序号年月课程名称成绩123456789毕业论文题目答辩时间成绩省自考委员会审核意见 （盖章）年 月 日学校学位委员会评审意见（盖章）年 月 日证书编号发证日期年 月 日备注注：1、本表一式两份，由本人用钢笔认真填写。