临床医学论文-高频通气治疗重症新生儿急性肺损伤的临床观察李伟强，董少智，孙红芹，乔忠祥 2 关键词：高频通气；呼吸；急性肺损伤；新生儿 【摘要】 目的 探讨高频通气（HFV）治疗重症新生儿急性肺损伤（ALI）的疗效。方法 对 30 例 ALI 患儿需要机械通气治疗者进行常频通气（CMV）治疗，其中 10 例患儿在吸氧浓度 FiO20.8、动脉血氧饱和度在 4h 内0.9 者改为 HFV 治疗，比较 HFV 组与 CMV 组在疗效、上机时间、并发症等方面的差异。结果 10 例患儿用 HFV 治疗后 2h 内动脉血氧饱和度均0.9。动脉肺泡氧分压比（a/A）较用 CMV 组显着改善，氧合指数（OI）较用 CMV 组明显下降，至 8h 后效果更加明显。发生 BPD、PDA、IVH、气胸等并发症更少，上机时间更短。结论 对重症 ALI 用 CMV 治疗效果差者可尝试改用 HFV 治疗。 【关键词】 高频通气；呼吸；急性肺损伤；新生儿 新生儿急性肺损伤（ALI）是引起新生儿急性呼吸衰竭的重要原因之一。机械通气治疗已被广泛使用，方式也较多，其中持续气道内正压通气（CPAP）、间歇指令通气（IMV）、压力控制反比通气（PIRV）、气道压力释放通气（APRV）等均取得一定疗效，降低了 ALI 病死率。但目前应用 HFV 治疗新生儿急性肺损伤鲜见报道。我院自 2003 年 6 月以来收治的重症 ALI 患儿用常频通气（CMV）治疗后，疗效差的改用 HFV，取得较好的疗效，现报告如下。 1 对象与方法 1.1 观察对象 2003 年 6 月2005 年 12 月收治重症 ALI 患儿 30 例（占我科入住新生儿的 1.25%），胎龄（383）周，出生体重（3.30.7）kg，发病日龄为（275）h，所有患儿均在符合 1994 年美欧 ARDS 专题研讨会提出的ALI 诊断标准：（1）急性起病；（2）胸部 X 线片双肺弥漫性浸润；（3）PaO2/FiO2300mmHg；（4）肺动脉楔压2.5kPa 或无充血性心力衰竭的临床依据1的基础上，同时符合 PaO2/FiO275mmHg。30 例患儿中原发病为窒息并羊水吸入 11 例，肺透明膜病 7 例，感染性肺炎 6 例，新生儿败血症 4 例，新生儿梅毒并多脏器损伤 2 例，其中有 10 例经 CMV 治疗效果差后改为 HFV 治疗。两组患儿基本情况比较差异无显着性。 1.2 方法 30 例患儿均于入院 2h 内明确诊断后即上机治疗，均先用 CMV治疗，预调指标：FiO2 0.65，PIP 1822cmH2O，PEEP 23cmH2O，呼吸频率RR 2530 次/min，通过调节各项参数以维持 PaO2 在 5590mmHg，SaO2 在0.900.95，PaCO2 在 3555mmHg。当 FiO2 用至0.80，SaO2 仍不能稳定在0.90 以上者，上机 4h 后改用 HFV 治疗。具体方法如下：启动 HFV，频率调至1013Hz，振幅置于零位，保持 CMV 时的 FiO2 不变，将 CMV 的 RR 减至 10 次/min，PIP 降低 23cmH2O，流量由原来的 8L/min 改为 10L/min，提高 PEEP 使MAP 接近或等于 CMV 时的 MAP；增加振幅，以看到患儿胸廓有较明显振动为度。根据血气分析结果调整振幅和 MAP，使 SaO2 达0.900.95，PaO2 5590mmHg，PaCO2 3555mmHg。HFV 的频率基本保持不变，待 FiO2 降至 0.60 以下，MAP 降至 6.5cmH2O，振幅 1015cmH2O，改为 IMV，直到撤机。30 例患儿在应用呼吸机治疗过程中，持续监测心率、呼吸、血压、脉搏、SaO2。血气分析开始时每 2h 1 次，病情稳定后 48h 1 次，以后逐渐减少，但每天不少于 2 次，直至撤机。X 线胸片每日 1 次。治疗过程中做如下指标记录：FiO2、MAP、PIP、OI（OI=FiO2100MAP/PaO2）、a/A（a/A=PaO2/PAO2）、PaCO2、PaO2/FiO2 值。 1.3 统计学方法 30 例患儿的各项生理参数以均数标准差（xs）表示，进行方差分析后，采用 q 检验。 2 结果 2.1 监测指标变化 10 例重症患儿在经 HFV 治疗后 2h，FiO2 明显下降，OI 亦有显着下降，a/A 明显上升，与用 CMV 治疗时比较差异显着；至 8h，OI 继续下降，a/A 则上升至 0.20 以上，与 CMV 组比较，差异有非常显着性，效果良好。见表 1。 2.2 并发症及转归 30 例患儿中 3 例发生气胸，均治愈；CMV 组有 2 例发生支气管肺发育不良；30 例患儿做头颅 B 超检查，3 例发生脑室内出血（IVH），均发生在 CMV 治疗组，CMV 组成活 17 例，HFV 组成活 8 例；死亡者中，脑室内出血 3 例，均发生在 CMV 治疗组，1 例 ALI 并发 NEC 肠穿孔 9 天死亡，1 例重度窒息患儿因合并肺炎克雷伯菌败血症治疗 11 天死亡。10 例用 HFV 治疗及 20 例用 CMV 治疗，患儿的呼吸机应用时间和吸氧时间差异均有显着性。见表 2。 表 1 两组患儿治疗效果比较 （xs） 表 1 两组患儿治疗效果比较 （xs）注：与治疗前比较，*P0.05，*P0.01 表 2 30 例患儿用机时间及并发症比较 （例） 注：与治疗前比较，* P0.05，* P0.01表 2 30 例患儿用机时间及并发症比较 （例）3 讨论 近年来提出的急性肺损伤（acute lung injury，ALI）是对急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）概念的发展1，是以肺内分流量增加和肺顺应性下降为主要病理生理特点，以进行性呼吸困难和缺氧为主要临床表现的综合征，是新生儿时期较常见的危重症，病死率高达60%。ALI 发病过程复杂，确切的发病机制尚未完全阐明。目前认为，各种致病因素可触发体内的炎症瀑布连锁反应，这一病理过程涉及多种循环的炎症细胞及介质2。一些炎症代谢产物能引起肺血管压力升高、气道阻力增加。对肺毛细血管内皮及肺泡上皮细胞的损伤可使肺泡-毛细血管膜的通透性改变出现渗透性肺水肿。这是产生肺功能障碍或低氧血症的主要原因。另一方面，一些炎症代谢产物能引起肺血管压力增高，导致持续肺动脉高压（PPHN）。随着 ALI概念的更新，已有不少学者将重症新生儿感染性肺炎和羊水胎粪吸入、肺出血等归入 ALI 范围3。在积极治疗 ALI 原发病的基础上，有效的呼吸机通气和呼吸道护理尤为重要。目前常用的通气方式有 CPAP、IMV、PIRV、APRV、HFV 等，均有一定的临床效果，但均有一些弊病4。有学者提出在 CMV 治疗不能改善氧合者可选用 HFV5。HFV 有不同的类型，不同类型之间尚无严格的具有科学性的比较资料。HFV 应用方法因疾病不同而异6。本组患儿参照 Clark 等7提出的肺容量方法。由于 HFV 具有“迪斯科”肺及气体的团块效应，使上机后很短时间内氧合作用即明显增强，本组患儿应用 HFV 治疗后 8h FiO2 即下降至 0.600.10，其它各项检测指标也达到理想程度，并且在治疗过程中氧合指数一直维持在较高的水平。由于吸入高氧时间较短，因而降低了形成支气管肺发育不良的可能性。HFV 组无一例发生 BPD，而 CMV 组则有 2 例发生。由于高频呼吸采用较低的压力及较小的潮气量，因而有效地降低了机械通气所引起的气压伤和容积伤，使本来已有的肺损伤得到了较好的恢复和治疗。用 HFV 治疗10 例患儿无一例发生气漏，而先前应用 CMV 时则有 3 例发生气漏。有实验研究表明，HFV 为治疗呼吸窘迫综合征、减轻肺损伤最有效的方法，不是生后先用数小时 CMV 后再改用 HFV，而是生后即使用 HFOV8。但此方法用于临床是否有同样效果尚待观察。HFV 与 IVH 的关系引起人们极大的关注，临床多中心对照研究结果并不一致。本组应用 HFV 治疗时无一例发生 IVH。而 CMV 组有 3 例发生 IVH。但由于样本稍小，可能不具有说服力，今后宜加强这一方面的观察和研究。 高频通气优点为潮气量小、低通气压、不易产生气压伤、对血流动力学影响小等优点。在治疗 ALI 过程中，如常频通气（CMV）不能改善氧合者，我们建议可尝试使用高频通气（HFV）。 【参考文献】 1 Bemard GR，Artigas A，Brigham KL，et al. The American-European Cossensus conferenc on ARDS:definitions，mechanisms，relevant outcomes and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med，1994，149(3):818-824. 2 Holbrook PR. Textbooks of pediatrics critical care. Philadelphia: WB Saunders Company，1993，523. 3 胡亚美，胡仪吉.儿科学.哈尔滨：黑龙江科学技术出版社，2000，548-558. 4 陶明才，杨宗诚，毕敏.几种通气模式治疗急性肺损伤的利弊.中华创伤杂志，1997，13（6）：390. 5 Clark RH， Yoder BA， Sell MS. Prospective randomized of high frequency oscillation and conventional ventilation in candidates for extracorporeal merubrane oxygenation. J Pediatr，1994，124:447-454. 6 Mc Gettigan MC，Adolph VR，Ginsberg HG，et al. New ways to ventilate newborns in acute respiratory failure. Pediatr Clin Nor Am，1998，45:475-509. 7 Clark RH， Gerstmann DR， Null DM， et al. Prospective randomized comparison of high frequency oscillatory and conventional ventilation in respiratory distress syndrome. Pediatrics，1992，89:5-12. 8 Delemos RH，Coalson JJ， Delemos JA， et al. Rescue ventilation with high frequency oscillation in premature born with hyaline membrane disease. Pediatr Pulmonal，1992，12:11-16.