附件希望工程圆梦行动助学金申请表 广西希望工程办公室制姓 名性别政治面貌近 期免 冠照 片姓名汉语拼音民族出生日期 年 月 日籍贯 省(区、市) 县(市)高中就读学校文（理）科高中期间获得何种奖励(附获奖证书复印件)准考证号高考成绩录取院校院、系专业联系电话E-mail家长姓名父亲姓名： 母亲姓名： 家庭通讯地址邮政编码受助生办理个人银行账户资料户 名(申请学生本人的真实姓名)开户行名分行 支行 分理处（营业所、储蓄所）账(卡)号 申请理由 学生签名： 年 月 日高中学校意见(公章) 年 月 日县级团委意见 (公章)年 月 日广西希望工程办公室意见 (公章) 年 月 日注：此表上报一式两份，附大学录取通知书复印件2