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常用保肝药物的分类及特点一常用保肝药物分类及特点:1维生素及辅酶类:能够促进能量代谢,保持代谢所需各种酶的正常活性,主要包括各种水溶性维生素,如维生素C、复合维生素B以及辅酶A等。脂溶性维生素剂量大时可能加重肝脏负担,一般不用。2必需磷脂类:是细胞膜的重要组分,促进肝细胞膜再生、协调磷脂和细胞膜功能、降低脂肪浸润,如多烯磷脂酰胆碱(易善复)。本品补充人体外源性磷脂成分,对肝细胞的再生和重构具有非常重要的作用,并且能明显改善营养物质和电解质的跨膜过程,增加磷脂依赖性酶类的活性;同时,高能量的必需磷脂分子与肝细胞膜或细胞器膜相结合,能为患病肝脏提供大量的能量;还可以分泌入胆汁,改善胆汁中胆固醇和磷脂的比值,增加胆汁成分的水溶性,降低胆结石形成指数。口服或静脉给药均吸收迅速,经肝代谢,大部分为机体利用,代谢物自尿排出。含苯甲醇,禁用于新生儿,妊娠前3个月慎用。不良反应少见,口服剂量大可导致腹泻,极少数过敏。口服应餐后;静脉用药应以不含电解质溶液稀释。常用剂量,口服2片,每日3次;静脉:2040 ml/d,维持量均减半。3解毒保肝药物:可以提供巯基或葡萄糖醛酸,增强解毒功能,如葡醛内酯、谷胱甘肽、硫普罗宁、青霉胺等。还原型谷胱甘肽主要在肝脏合成,广泛分布于各组织器官,它与体内过氧化物和自由基结合,对抗氧化剂对巯基的破坏,保护细胞中含巯基的蛋白和酶,对抗其对脏器的损伤。不能与VitB12、VitK3、抗组胺药、磺胺、四环素混用。无明确不良反应和用药禁忌。剂量:口服50100 mg,每日3次静脉6001200 mg/d,分12次。硫普罗宁(凯西来)可以提供巯基、解毒、抗组胺和清除自由基,保护肝细胞。口服易吸收,肝脏代谢,大部分由尿排出。不良反应:过敏、消化道反应;味觉异常、蛋白尿、粒细胞减少等。禁忌:过敏、重症肝病、肾病、妊娠及哺乳妇女;慎用:儿童、应用青霉胺有严重不良反应者。本品宜饭后服,多饮水。剂量:口服100200 mg,每日3次。青霉胺可以络合重金属,形成稳定的水溶性物由尿排出,用于重金属中毒及肝豆状核变性(wilson病)导致的铜在组织中的沉积。肝脏代谢,大部分由尿排出。不良反应:过敏;消化道反应;味觉异常;蛋白尿;粒细胞减少等。禁忌:过敏;重症肝病、肾病;妊娠及哺乳妇女;系统性红斑狼疮。一般每日5001 000 mg,分次服用。4抗炎保肝药物:有类激素作用,主要为甘草甜素制剂,如复方甘草酸单铵(强力宁)、甘草酸二铵(甘利欣)、复方甘草酸苷(美能)等。本类药物作用机制包括:有肾上腺皮质激素样作用,无明显皮质激素样副作用;促进胆色素代谢,减少丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶释放,有退黄和解毒作用;诱生IFN及白细胞介导素,有抗病毒作用,提高NK细胞(自然杀伤细胞)活性和OKT4/OKT8比值,有杀伤异常细胞的作用;激活网状内皮系统,增强单核巨噬细胞的功能;抑制肥大细胞释放组织胺,有抗过敏作用;抑制细胞膜磷酸酶A2(PL-A2)和前列腺素E2(PGE2)的形成和肉芽肿性反应,有抗炎作用;抑制自由基和过氧化脂质的产生和形成,对肝细胞有保护作用,降低脯氨羟化酶的活性,阻止胶联形成和减少胶原纤维沉积,有抗纤维化作用;调节钙离子通道,保护溶酶体膜及线粒体,减轻细胞的损伤坏死;促进上皮细胞产生黏多糖,对治疗和预防呼吸道感染有一定作用。本类药物口服吸收不完全,不受食物影响,主要经胆汁排出。常见副作用有低钾、水钠潴留、浮肿。严重低钾或高钠血症、充血性心力衰竭和肾功能衰竭者禁用,妊娠妇女和新生儿慎用。静脉给药宜以葡萄糖液溶解。常用剂量:口服甘草酸二铵150 mg,每日3次;复方甘草甜素2片,每日3次;静脉复方甘草酸单铵每次40100 ml /d;甘草酸二铵150200 mg/d;复方甘草甜素60100 ml/d。5利胆保肝药物:腺苷蛋氨酸(思美泰)是人体所有体液中的活性物质,作为甲基供体的前体参与重要生化反应,在肝内有助于防止胆汁淤积,口服生物利用度5%。肝脏首过代谢效应显著,15% 20%由粪便排出,30% 40%自尿排出。不良反应有烧心、上腹痛、腹泻等,少见而轻微,罕见过敏反应,无其他明确禁忌证。口服应整片吞服;静脉用药不可与碱性、含钙或高渗液配伍。剂量:口服5001 000mg,每日2次;静脉0.51.0 g/d。熊去氧胆酸是正常胆汁成分的异构体,可增加胆汁分泌,抑制肝脏胆固醇合成,减少肝脏脂肪,松弛Oddi括约肌,促进胆石溶解和胆汁排出。严重肝功能不全、胆道完全梗阻禁用,妊娠、哺乳妇女慎用。常用剂量50 mg,每日3次,一般不超过600 mg/d。6生物制剂:如肝细胞生长因子。促进肝细胞再生,多用于重症肝炎。7降酶药物:均为合成五味子丙素时的中间体,对细胞色素P450酶活性有明显诱导作用,从而加强对四氯化碳及某些致癌物的解毒能力。体外试验结果显示双环醇片(百赛诺)对肝癌细胞转染人乙型肝炎病毒部分毒株具有抑制HBeAg、HBV DNA和HBsAg分泌的作用。因对天冬氨酸氨基转移酶作用不明显,有学者认为无保肝作用,不建议常规应用。常用品种有联苯双酯和双环醇片,二者结构相似。经肝脏代谢,大部分由粪便排出,肝硬化患者禁用,妊娠妇女慎用。用法:联苯双酯7.5 mg (最大15 mg )每日3次或7.5 mg每日2次,双环醇片2550 mg每日3次,均应逐渐减量,以防肝酶反弹。8中草药:祖国传统医学对急慢性肝病的治疗均有独到之处,五味子、茵陈、垂盆草等药物均有明显保肝降酶功效,许多方剂安全有效,临床应用很广,如茵栀黄等。茵栀黄为茵陈、栀子、金银花、黄芩苷的有效成分,有利胆、退黄、降酶、保肝、利尿、解热、提高免疫力等作用。成人用量:4060 ml用10%葡萄糖注射液250 ml或500 ml稀释后静脉滴注,每日1次。二合理选择保肝药物1急性病毒性肝炎:多为自限性经过,保肝药物应用宜遵循简单、安全原则,忌大量、多种滥用。一般给予维生素、葡醛内酯,可再选用一种中药如茵栀黄等。2慢性病毒肝炎:病程迁延,病毒难于清除,肝脏损伤与自体免疫反应相关,保肝治疗是主要手段。此时选用抗炎保肝药物更为适当,适当辅以营养补充类药物和中草药,比如复方甘草酸苷、维生素类、多烯磷脂酰胆碱等,一般选一种即可。3自身免疫性肝病:往往需要应用激素和免疫抑制剂,保肝药物选用有类激素作用的抗炎类为佳,如复方甘草酸单铵、双环醇片或复方甘草甜素等。本类疾病多有胆汁淤积表现,须加用利胆药物如腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸。4药物性肝炎:发病机制包括药物直接损伤肝细胞和过敏反应等,往往伴肝内胆汁淤积,重症须应用糖皮质激素,较轻者以选抗炎类(如复方甘草酸单铵)和利胆药物为主;同时可加用解毒类药物如还原型谷胱甘肽,减轻药物毒性,促进药物排出。5脂肪肝:多因肝细胞内脂肪堆积或酒精摄入过多造成、不良饮食生活方式所致。治疗以低脂肪饮食、戒酒等为主,肝功能异常明显者用必需磷脂类如多烯磷脂酰胆碱等。也可以试用熊去氧胆酸。6先天性疾病:主要是肝豆状核变性,过多铜沉积于肝组织,应用青霉胺和硫普罗宁。对于各种先天性黄疸患者,各种药物效果均不理想。7其他疾病并发肝脏损害:如全身重症感染或肝脓肿等,以治疗原发病为主,保肝治疗参考急性病毒性肝炎。总结:保肝药物不是用得越多越好,而应该根据患者不同的病因、病期、不同的病情,针对性地选择2-3种。不同的药物,作用机制和作用位点不同,合理搭配可更好地起到保肝作用。如甘草酸类制剂和抗氧化剂分别作用于炎症因子产生前、后的各阶段,两药配合使用一方面减少了炎症因子的继续产生,避免了肝损的继续加重;另一方面中和了已产生的炎症因子,减轻已造成的损害。抗炎药(甘草酸等)与细胞膜保护剂联用可从不同环节起到保肝作用。以膜损害为主要损害的酒精肝比较适合多烯磷脂酰胆碱等。而重复使用同类药物则属不当用药,如静滴甘草酸二铵同时口服苦参素、谷胱甘肽合用硫普罗宁等。过度看重肝功能的“正常”,依赖降酶药物使转氨酶达到正常范围,给患者一种“治好”的假象,是非常不可取的。任何药物都有其不良反应保肝药物也不例外。在使用保肝药物过程中,不能只看其治疗作用,同时要密切观察其不良反应正确评估其正反两方面的作用,以决定其取舍。在病因治疗未达显效、肝脏炎症未完全控制之前,某些保肝药不可骤然停用。如甘草酸制剂和降酶药等,需要有一个逐渐减量、密切观察的过程,如减量后肝功能指标重新升高,则需要恢复原来用量,延长疗程。否则易导致病情复发,前功尽弃。任何保肝药的疗效都有限不可过度依赖一种药物,也不可过长时间的使用保肝药。保肝治疗与病因治疗合理配合,可达到最理想的疗效。如在抗病毒治疗时,当病毒水平明显下降、戒酒减肥、停药等病因治疗收到明显效果,肝功能明显好转后,即应该及时停用保肝药,避免资源浪费和过度医疗。以上基本包括了临床上常用的保肝药物,当然一些更具体的问题,比如静脉用药还是口服用药?同类药物选择哪种?需要结合患者实际情况包括经济条件而定。总之,临床应用保肝药物应遵循简单、安全、有效、经济的原则。3
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