1多元统计分析方法在辨证论治研究中的作用探析【关键词】 多元统计分析法；辨证论治辨证论治是中医防病治病的基本方法,抓住“辨证标准”这一关键环节开展研究,就有可能推动中医理论、临床疗效、证候本质研究的发展。作为中医学认识疾病和辨证论治的主要依据,症状及证候的规范化、客观化研究是带动中医药基础理论取得突破、促进中医药现代化的关键问题之一。然而,证候属于高维高阶的复杂系统,证候的高维高阶特性为证候的规范化、证候实质研究、证候诊断标准的建立等带来了困难1。随着生物信息学、系统生物学等研究的兴起,学术界越来越清楚地认识到,以信息系统视角研究同样是系统的、复杂的中医药理论体系,在合理整合和充分利用各种数据资源的基础上,进行科学分析、特征提取和规律探索,可能是研究中医学临床规律的一条可行的途径2。1 多元统计分析方法在辨证论治研究中的优势多元统计分析是数理统计学中近 20 多年来迅速发展的一个分支,它探讨高维数据的内在规律,如研究多元变量间的相互关系、数据结构和数据简化等。多元统计分析能综合体现出人体生命活动的特点和规律,与中医更有内在的切合性。中医药学理论中充满了数学语言和思维,如证的分类、组成和演变中饱含着多元模糊的数学思想,证候是以症状群组合的形式出现,但同时又受到许多因素的影响,证与症状的关系不是单纯的线性和正态的。中医证候的客观标准由某些特定的症状、舌象、脉象等“软指标”或定性指标构成,仅凭主观经验或文献资料进行辨证标准研究难免导致“选择性偏倚”和“测量性偏倚”,而较大地影响了证候标准的可靠性和准确性。将数理统计引入证的研究不但可行而且是科学的。2 多元统计分析方法在辨证论治研究中的作用2.1 用于症状的分类与筛选症状是疾病所反映的现象,它是判断病种、辨别证候的重要依据,主要来自传统中医运用望、闻、问、切所获得的病情资料,多为宏观的、表面的、缺乏定量和定性的可检测指标,必然具有一定的不清晰性和随机性,易受假象和医者主观因素的影响。有专家指出,疾病的症状表现可大致分为三类,即：第一类代表疾病本身特征的症状,第二类代表证本身特征的症状,第三类对辨证辨病皆贡献不大的症状3。因此,如何从纷繁复杂的症状中筛选出属于中医证本身的主要症状,是认清证本身特点的前提。通过多元 Logistic 回归分析和因子分析等多元统计分析方法可以筛选出对证候辨证有决定意义的主要症状,如何运用 Logistic 回归分析某些变量(症状)对应变量(证)的不同“贡献率”来加以取舍,这对于甄别证的有意义症状是一种有效的方法,可以筛选出一些与该证有关的症状(群)。如张氏等4运用因子分析、C 均值聚类和模糊综合评价对确诊为肝炎后肝硬化 900 例患者临床症状、体征等基本信息进行综合分析,提取该病的中医证候因子,得出结论：肝炎后肝硬化症状和体征信息经多元统计分析可划分为两大类,即疾病的共性特2征信息和证候病机分类的特征信息。前者反映疾病所具有的中医基本病机,后者反映疾病的不同综合病理状态。2.2 用于证的分类及危险度研究证是机体在疾病发展过程中某一阶段的病理概括,反映出病变发展过程中某一阶段的病理变化的本质。疾病的证型会随着疾病的发展而变化,同一疾病的不同证型反映了疾病不同阶段的不同病机,也反映了疾病的轻重及危险性。当疾病表现出不同的证型时,其对健康的损害程度如何并不十分明了,所以,分析每一证型危险程度的大小就显得十分必要。如丁氏等5对 375 例胸痹心痛患者通过二值多元 Logistic 回归分析,比较不同证型的危险度。结果提示,胸痹心痛的危险证型按其影响程度依次由高到低为血瘀证、痰浊证、气虚证、阴虚证、寒凝证。另有顾氏等6通过系统聚类的指标分割法,根据聚类结果,发现肝炎后肝硬化的单元证有阴虚、肝胃不和、湿热、血热、肝郁/肝火、脾肾阳虚等 6 种类型,结合主成分因子分析法,前 5 个单元证发生率较高。证候是基于症状、体征、舌象、脉象反映出来,具有动态性、模糊性的特点,并通过对这些信息的综合分析、辨识而提取出来。采用临床流行病学调查,反复修正临床四诊信息调查表,运用多元统计方法提取特征信息,可为证候分类提供依据,进一步揭示中医证候的病机。2.3 用于辨证分型及标准研究“辨证分型”的基本形式是将西医或中医的某一疾病分为几个不同的证候类型进行治疗。通过“辨证分型”得出的证型虽是模型,却是在对患者群和症状群高度分析总结基础上对疾病过程的模拟,是建立在“病”的基础之上。而“疾病”是在病因的作用下出现的具有一定发展规律的演化过程,具体表现出若干特定的症状和各阶段的相应证候,是有规律可循的。因此,在病的基础上的证和证型也有规律可循,可以运用数理统计如多元分析等客观化的手段来探索其规律。如刘氏等8对乳腺癌术后患者进行聚类分析和主成分分析,结果显示,乳腺癌术后患者可以分为气虚、阴虚、肝郁、冲任失调及脾虚痰湿型。李氏等8采用多元统计方法分析焦虑症的中医症状、证型分布特征,将焦虑症的临床 10 余种证型简化为5 种证型组合,以心脾两虚型最为多见,与临床观察实际基本符合。目前,临床上辨证分型的研究大多停留在对临床经验的总结上,辨证分型不统一,证名不规范,采用临床流行病学结合多元统计分析方法探索疾病的辨证分型及其标准是一个有益的补充。2.4 用于证候危险因素的研究证候作为疾病过程中阶段性的病理概括,影响因素常常涉及病因、病位、病程、病性、气候及患者的年龄、性别、体质等,虽然具有复杂而多变的特点,但其中仍有一些规律可循。如崔氏等9采用二元回归法对 739 例首发中风急性期患者的辨证分型单个和多个危险因素关系进行分析,结果高血压病、吸烟、饮酒分别为中风之肝阳暴亢、风火上扰证的危险因素,其它辨证分型与危险因素无统计学意义。另有专家认为,个体的体质是形成不同证的基础,故理清体质类型成为解答证型构成特点的钥匙,而中医体质、证候的分类、症状的组合可以通过聚类分3析实现10。2.5 用于证候的实质及辨证客观化研究应用现代先进的实验方法与仪器,结合多元分析建立辨证诊断实验指标,是探究证候的实质、实现辨证客观化的必要手段。在研究证候的实质时,由临床检测到的生化、特殊检查指标或现代分子生物学指标等,可通过主成分分析和因子分析等方法进行分析,从而得出能真实反映某疾病证型规律的主成分。如温氏等11运用多元分析探讨 IgA 肾病的病理损害、临床表现及实验室检测指标与中医证型的关系,结果显示,IgA 肾病的病理和临床表现与中医辨证相关联,阳虚证与水肿、阴虚证与尿血关系密切。王氏等12采用多元分析方法探讨血瘀证量化诊断的方法和血瘀证证候实质,通过对 170 例血瘀证与非血瘀证患者血红蛋白、三酰甘油、总胆固醇、内皮素、一氧化氮、纤溶酶原激活物 6 因素的逐步回归显示,其贡献度的顺序为内皮素血红蛋白纤溶酶原激活物一氧化氮,三酰甘油及总胆固醇未能入选。对证候进行诊断客观化、标准化是辨证论治规范化的前提和基础,以症状、体征以及客观指标为立足点,以临床实践为准绳,综合运用多元统计分析的方法,并结合模糊数学评价,进行动态与定量研究,有利于进一步揭示中医证型的本质,实现中医证型的客观化。2.6 用于证治规律研究传统的辨证论治规律归纳和总结研究最大的弱点在于研究者无法通过定量方法来处理数据,往往主观加以选择、摒弃。采用多元统计分析方法可以较好地避免数据处理时掺杂的主观因素,客观准确地反映研究对象,并在文献资料中发现其内在的客观规律。通过文献整理与多元分析相结合的方法,探析中医病证的证治规律,重新审视中医学对病机属性、证治方案的认识,以此可揭示辨证论治的优势和特点。如卢氏等13通过多元统计分析方法,从方药的频数和剂量两个角度探求唐、宋、金、元、明、清各个历史时期治疗糖尿病的方药规律,得出补虚药、清热药是治疗此病的两类主要药物这一重要结论以及方药配伍关系,提示热盛伤阴、气血两虚应是历朝代总的糖尿病证候群的分型归属。丛氏等14通过总结中医历史上著名医家的医案建立大型数据库,采用非条件 Logistic 多元逐步回归法筛选变量,统计筛选出肺病的常见临床证候,与某一证候正相关和负相关的病因或病理结果、症状和用药,并定量地表达了这些病因或病理结果、症状及用药对该证候的重要性。多元统计方法适用于分析散在、庞杂的中医文献资料,有助于透过复杂的数字资料发现事物内在规律,已成为临床科研设计、分析和评估的主要手段和方法。3 结语辨证论治是中医几千年来防病治病的实践和理论沉淀,占据中医学诊疗体系的主导地位。中医药学研究的总体趋势是客观化、标准化和数量化,其中数量化是非常重要的环节。随着随机化实验设计和方差分析理论、方法,特别是 SPSS和 SAS 统计软件在医学研究中的应用,使得辨证论治的研究方法由单纯的频数分析向多元回归、聚类分析、因子分析等多元统计分析方向过渡。近年来,许多学者采用多元分析方法应用于辨证论治客观化、标准化和数量化的研究,为中医药科研逐步从传统的以定性描述为主的方式向定量性描述过渡提供了一些有意义的4探索。当然,在实践运用过程中还存在不少问题,如通过多元分析所得到的证型分类往往与传统中医辨证分型之间存在一定的差异,也提示今后如何将现代科学的多元分析方法与传统临床辨证论治经验相对接有待进一步研究。【参考文献】1 郭 蕾,张启明,王永炎,等.证候规范化研究的思路和方法探讨J.中国中西医结合杂志,2006,26(3)：258261.2 王永炎,刘保延,谢雁鸣.应用循证医学方法构建中医临床评价体系J.中国中医基础医学杂志,2003,9(3)：227231.3 梁茂新.中医证研究的困惑与对策M.北京：人民卫生出版社,1998.6.4 张 琴,刘 平,章浩伟,等.900 例肝炎后肝硬化中医证候判别模式的研究J.中国中西医结合杂志,2006,26(8)：694697.5 丁邦晗,刘 涛,罗 翌.胸痹心痛危险证型的回归分析J.中国中医急症,2004,13(4)：225227.6 顾学兰,刘 平,陈家慧.肝炎后肝硬化单元证的多元统计分析J.中国中医药信息杂志,2005,12(10)：35.7 刘 胜,孙 平,陆德铭,等.302 例乳腺癌术后患者辨证分型标准的临床研究J.中国医药学报,2004,9(11)：666668.8 李 涛,杨春霞.焦虑症中医证候多元分析初步研究J.中国中医基础医学杂志,2006,12(2)：127129.9 崔晓琳,蔡业峰,卢 明,等.739 例首发中风急性期辨证分型与危险因素关系的回顾性分析J.中国中医急症,2005,14(10)：974976.10 何裕民,王 莉,石凤亭,等.体质的聚类研究J.中国中医基础医学杂志,1996,2(5)：729.11 温利辉,罗月中,洪钦国,等.IgA 肾病中医辨证的多元分析J.广州中医药大学学报,2006,23(4)：290294.12 王 阶,李建生,姚魁武,等.血瘀证量化诊断及病证结合研究J.中西医结合学报,2003,1(1)：2124.13 卢惠林,于景伟,吴 童.用多元统计分析方法探求糖尿病的证治规律J.黑龙江大学自然科学学报,2005,22(6)：846848.14 丛 华,张启明.肺病辨证用药的 Logistic 回归分析J.山东中医药大5学学报,2002,26(5)：322327.