西安白癜风医院杂志期刊第三期 医院网站：www.ngmeds.com骨科临床护理研究2002 年 9 月 1 日实施的 医疗事故处理条例 是我国规范医疗服务行业、 妥善处理医疗事故、 维护医患双方合法权益、 保障医疗安全的重要法规1。随着条例的颁布实施,护理人员面临的责任和风险逐渐增多。 面对新的形势、 新的规划, 有必要重新审视护理工作中存在的不安全问题, 做好环节中的风险控制。 为了护理质量持续改进的目的, 我们将临床工作中潜在的风险因素进行分析识别, 提出避免措施, 提高应对能力, 确保了护患双方的合法权益。现就骨科临床护理中潜在的法律问题及对策探讨如下:1 临床护理中潜在的法律问题1.1 护理病历中的潜在法律问题: 护理病历是病人在整个治疗期间, 医疗机构护理行为的全面记载, 是诉讼中的重要证据。护理病历护理的书写是否规范, 是其能否被法院采纳的重要因素,如由于护理病历缺失必要条件, 会失去证明作用2, 将导致医疗机构败诉。目前病历书写存在的主要问题有: 记录不及时: 由于工作繁忙或责任心差, 忽略了记录而后进行回忆式记录。 如今天上午 9AM 病人自觉痰多, 给予雾化吸入后协助排痰等,这种护理记录一旦在法律诉讼中, 将由于未按时间顺序记录, 而削弱了护理记录的可靠性。 署名不实: 由于个别护士的缺乏法律意识, 护士之间代签名, 也有的护士代医生签名, 使护理病历署名不实, 这种病历在法庭上一旦进行笔迹鉴定, 就会露出破绽, 失去证据力。 护理记录不全或错误: 由于个别护士忘记记录项目或记载错误, 使护理病历不完整或存在缺陷; 如骨科术前及术后均应记录患肢的动脉搏动情况、末梢循环及肢体活动情况, 这样术前、 术后就有比较, 如术前患肢就活动受限而未记载,却在术后交此情况, 就会误导此情况与医疗护理有关。因为必要的内容缺少或错误, 就使病历失去了证明价值。 记录中字迹不清, 随意涂抹: 由于护理工作的琐碎和忙碌, 在书写护理记录时,出现错字或错句是不可避免的, 但个别护士不按要求去修改, 而随意粘、 贴、 涂、 刮, 有的甚至是护理管理者为了应付检查、 考核,要求护士重新抄写护理记录, 有的是自己写错, 在转抄该页护单时将其他护士的也代抄; 这种护理病历缺乏原始性、 真实性, 即缺乏证据的客观要求。记录内容与医嘱、 医疗记录相矛盾: 如抢救用药时间、 用药量、 病人病情变化及死亡时间不一致。当这种护理记录出现在法律诉讼中时, 就会降低护理记录的可信性3。 缺乏证据保全意识: 过去护理管理工作非常重视护理人员业务学习、 技能的培养, 却忽略了证据保全知识的培训, 使整个护理队伍普遍缺乏自我保护意识与证据意识, 忽视证据的收集与管理。 例如部分护士清楚护理资料属于证据, 但忽视其它书证材料及物证, 在收集证据患方不配合时, 不清楚收集证人证言, 还有护士对发生医疗纠纷时需封存哪些证据、 材料、 怎样封存、 保管和启封不明确; 又如病历及护理记录单随手放置, 未加锁保管4。 以上原因, 都会因有利证据丢失, 导致不能举证, 医院就有败诉可能。 1.2 临床治疗: 护理技术操作中潜在的法律问题:医疗护理技术常规 是护士技术操作的指南和依据, 是医疗事故鉴定操作是否正确的标准。 护理技术操作如果出现纠纷, 首先查看是否违犯了操作常规, 若违犯常规要承担责任5。 其潜在的法律问题表现在不按程序操作或简化操作程序, 对急危重病人、 特殊用药病人是否做到密切观察病情变化、 用药反应等, 另外护理工作是否到位也是引起纠纷的敏感问题。 1.3 特殊药品及医疗设备中使用潜在的法律问题: 药品的管理及使用是一个充满潜在危险性的领域, 对各种毒、 麻、 限、 剧药品及抢救药品的使用, 必须与医院有关政策与程序一致, 对不能正确使用医疗设备、 操作不熟练、 急救药品及物品未备好而耽误了抢救时间, 也会被患方追究法律责任6。 1.4 护理健康教育中潜在的法律问题: 不能保持医护健康教育的一致性, 有可能导致医疗护理纠纷。在开展健康教育过程中, 有许多知识内容涉及到疾病的病理、 生理变化、 自我护理方法, 如护士专科知识缺乏, 又与医生之间沟通、 交流不够, 有可能出现护士解释不到位、 解释错误或与主管医生不一致, 甚至前后矛盾的解释现象。 沟通解释不当导致病人误解。 在健康教育过程中, 除了注意应用通俗易懂的大众语言之外, 还要掌握婉转修饰的语言艺术, 切忌将话说 “满” 、 说 “死” 、 说过头。实行保护性医疗的病人, 护士对该保密的内容进行讲解有可能导致纠纷甚至发生不良后果, 故护士对此类病人应慎重行事。 1.5 护生临床实习中潜在的法律问题: 临床实习是护生从理论向实践, 从学生向护士角色转化的重要阶段。在以前临床实习时, 带教老师只重视基础操作或专科护理知识的灌输, 却忽视了强化护生法律意识, 而护生在临床实践中, 由于不懂法律知识,缺乏法律意识, 为医疗护理纠纷埋下隐患7。 2 对策 2.1 各种护理文件记录要符合当前的法律规范: 改变护理记录传统模式, 必须从法律角度规范护理病历书写与管理, 统一规定护理记录的格式。 危重、 一级护理用危重患者护理记录单, 二、 三级护理病人用一般患者护理记录单, 统一规定护理记录的内容,如针对性记录病人自觉症状、 情绪、 心理、 饮食、 睡眠、 大小便情况, 记录病情变化症状、 体征, 记录化验检查的阳性结果、 护理操作的内容、 时间、 关键步骤, 记录临时给药的药名、 剂量、 用药后反应, 记录病人有症状时医生处理或未给处理意见, 记录护士向病人宣教和告知内容等, 统一规定护理记录的要求, 如记录时间的要求, 应随时记录, 并规定各种病人记录的最低频次。 护士长每周对各项护理文件审查、 把关。 2.2 加强法律教育, 提高法律意识, 规范护理行为: 为预防医疗事故的发生, 护理人员必须认真学习医疗卫生相关的法律、 法规、 规章、 诊疗护理规范和常规, 并在工作实践中认真贯彻执行8。目前护士面临的是举证倒置的新形势, 每一次护理行为都可能成为一个有利或不利的证据, 提高护士法制观念, 引导护士学法、 懂法、 知法, 依法行护, 把责任感和自己的切身利益有机结合起来, 在工作中自觉用法律法规约束自己的行为, 自觉履行护士职责, 高质量、 高水平服务于患者, 确保护患利益。 2.3 完善护理管理, 严格执行护理制度: 要善于不断改进、 完善各种护理制度, 对可能引起纠纷的现象进行分析、 思考, 并制定相应防范措施。严格执行医院的各项工作制度和操作常规是保证工作秩序, 提高工作质量, 防止差错及护理纠纷的重要环节。 2.4 急救药品物品完好应急: 急救药品、 物品应完好、 到位, 时刻处于应急状态, 科室由专人负责, 每班交接要清楚明了, 护士长每周全面检查 2 次, 确保安全。 2.5 规范健康宣教, 提高护士水平: 护士健康教育与医生告知制度在内容上有重叠, 但也有各自侧重点, 医生告知病情、 治疗方案, 护士侧重对病人饮食、 睡眠、 排泄、 服药、 活动锻炼、 环境及规章制度讲解, 在健康健育中医护分工合作, 护士健康教育过程中明确自己职责范围, 在范围内履行健康教育义务9。同时, 在平时工作中护士必须加强专科护理知识学习, 定期跟随医生查房, 加强与医生之间的沟通, 提高开展健康教育的能力, 并加强护士沟通交流技巧训练。 2.6 严格护生带教, 规范操作规程, 强化法律意识: 选择临床经验丰富、 具有高尚职业道德和素质的老师带教, 带教老师结合临床实际向护生灌输法律知识, 在临床操作过程中强化护生法律意识, 要求护生严格遵守各项操作规程, 严格各种护理制度如三查七对制度、 交接班制度、 值班制度等。 使护生通过临床实习, 增加法律知识, 强化法律意识, 使其进一步认清护理工作中各种规章制度和操作规程的重要性, 主动将各种制度和职责当作法律意义的义务去履行, 从而确保护理质量, 减少医疗护理纠纷。本文由西安白癜风医院整理分享，版权所属转载请声明出处