加强病原检测提高感染性疾病诊断治疗水平,卫生部北京医院 张秀珍,内容,病原检测是抗感染的必须 耐药监测数据是初始用药的参考 血液培养是重要的参考指标 自动化鉴定和药敏系统的优越性在哪里?,世界卫生组织报告,全球每年有数以亿计的患者由于接受医疗服务时发生感染而使其治疗护理变得更加复杂,导致一些患者病情加重,一些患者不得不延长住院时间,有些患者出现长期残疾,还有的患者因此死亡!,2010年3-8日王羽司长,2005年10例白内障手术由于感染导致9名眼球摘除 2008年某医院9名新生儿腹泻,8名死亡 2009年4月某县妇幼保健院发生6名新生儿感染,其中5名死亡 2009-2010已相继发生数十名血液透析患者感染丙肝 2010年初某医院发生18名产妇手术切口非典型分支杆菌感染,不能合理用药导致死亡,某医院急性咽炎死亡纠纷 病人男,37岁,初次耳鼻喉科就诊诊断是急性咽炎 医生开阿奇霉素,病人回家 下半夜,呼吸困难,又到医院就诊,发现喉头水肿 医生又开氧氟沙星 病人病情无改善并加重,休克,抢救无效死亡,不能合理用药,某医院急诊纠纷 血常规,影响结果证实为肺炎,白血球23800/mm3 用药:莫昔沙星3天剂量 病人死亡 医生本人承担赔付: 病人男,82岁,呼吸困难,到医院急诊就诊 医生处理:影象检查,病原检测可节省大量的费用,沈阳的患者,72岁老人,心脏赘生物需手术 因发热医生给于用泰能+万古 共用药费6万余元 无效,到北京求医 经9次血培养证实病原为嗜麦牙窄食单孢菌. 因嗜麦牙窄食单孢菌对泰能天然耐药,所以治疗无效. 最后由复方新诺明获得疗效,完成手术后康复回家.,选择什么药?,复杂的感染源 复杂的获得性耐药机制 复杂的医院感染原因. 医院感染90%病原为条件致病菌,引起外源或内源感染.多重耐药的细菌感染已成为医院感染中的重要课题,现代感染病原特点,已经消灭的病原抬头:结核,白喉,性病.炭疽等 人类还不认识的新的病原 感染原因多种,可能细菌或病毒或真菌或支原体或衣原体 细菌获得性耐药使治疗变得复杂 医生无从下手,G+细菌的耐药性,PNSP 青霉素不敏感的肺炎链球菌 MRSA 甲氧西林耐药的金葡菌 CA-MRSA 社区获得甲氧西林耐药的金葡菌 VISA 万古霉素中介度的金葡菌 hVISA 异质万古霉素中介的金葡菌 VRSA 万古霉素耐药的金葡菌(全球9株),产KPC酶菌株的耐药性,单产KPC酶菌株表现只是对碳青霉烯类抗生素低度耐药，合并膜孔蛋白缺失，高度耐药 可与其它质粒介导的耐药基因同时存在，如qnr、OXA、ESBLs、AmpC、氨基糖苷甲基化酶基因等，可形成所有常规抗菌药物耐药,提示:,感染是复杂的(不同病原,不同耐药机制等) 正确的治疗来自正确的诊断 而正确的诊断来自病原的检测,可行的方法,初始用药大多采用经验用药 初始用药前采集标本送病原检测 48-72h获得病原学报告后,根据疗效继续或更改治疗方案,卫生部启动,加强临床微生物检测与细菌耐药监测,建立抗菌药物临床应用预警机制 各地区建立抗菌药物临床应用与细菌耐药监测管理机构 定期评价药物的耐药性 耐药 率30%药物通报本单位 耐药 率40%药物应谨慎经验用药 耐药 率50%目标用药 耐药 率75%应停止用药 _,卫生部 国家中医药管理局 总后卫生部发布卫医发 2004 285 号文件,关于实施抗菌药物临床应用指导原则的通知 中国第一部抗菌药物应用指南,2009-01-9-11卫生部关于合理应用抗菌药物的星火计划启动,三年180个省市8个专业组,包括微生物实验室,药房,呼吸,血液,儿科,ICU,感染科,30000-45000个医生或实验员接受培训.,萌芽计划:2009年6月启动,3年培训450名二级甲等医院微生物实验室技术人员 目的 规范常规微生物检验技术 提高基层医院微生物检验人员的业务水平 更新老的实验诊断理念和方法 进行二甲医院耐药监测,南丁格尔:,Above all,Hospitals Should do the Patients no harm. 最重要的,医院不能给病人带来伤害,内容,病原检测是抗感染的必须 耐药监测数据是初始用药的参考 血液培养是重要的参考指标 充分发挥自动化鉴定和药敏系统的优越性,快速为临床提供检测报告,临床医生要了解细菌耐药的动态,根据中国临床分离的细菌的耐药机制选择用药,2008年耐药信息,社区感染病原特点与抗菌药物选择 革兰阳性细菌的耐药性 革兰阴性细菌的耐药性,不同社区呼吸道感染居首位的病原,2008年儿童患者624株肺炎链球菌的耐药率(%)*,2008 成人和儿童医院中肺炎链球菌对青霉素的耐药性,2001-2008肺炎链球菌对常用抗生素的敏感性变化%,2001-2008流感嗜血杆菌对常用抗生素的敏感性变化%,2008年12家医院132株卡他莫拉菌的耐药率（MIC）%,肺炎链球菌对青霉素的新折点 CLSI 2008,MMWR 2008.57(50):1353-1355,# 静脉青霉素: 2mu q4h或4mu q6h,青霉素的结果可预报对其他-内酰胺类敏感性,非脑膜炎:青霉素MIC20mm 提示: 氨苄西林 ;氨苄西林/舒巴坦; 头孢克罗,头孢地尼,头孢托仑,头孢泊肟,头孢丙烯,头孢唑肟,头孢呋辛,亚胺培南,氯碳头孢,美洛培南敏感 MIC=2 提示: 阿莫西林,阿莫西林/克拉维酸,头孢吡肟,头孢噻肟,头孢曲松,厄他培南等敏感,初始治疗单用大环内脂 风险大于单-内酰胺药物,肺炎链球菌,是社区呼吸道感染的主要病原菌,对大环内脂高度耐药 大环内脂对社区感染的其他细菌包括卡他莫拉菌,葡萄球菌,溶血链球菌高度耐药 非典型病原在社区呼吸道感染中比例与肺炎链球菌相当但常常有自限性,对青霉素不敏感的肺炎链球菌的解决办法,含酶抑制剂的复方制剂不能解决青霉素耐药肺炎链球菌问题 加大青霉素剂量可解决低度耐药的问题 中轻度感染可采用二代头孢菌素或三代口服头孢 严重感染可用万古霉素,肺炎链球菌对青霉素耐药与青霉素酶无关. 而是由于PBP1a、2a、2b和2x质量和数量的改变引起。这些改变是由于染色体突变及鼻咽部共栖菌释放的DNA转化、基因重组产生 有研究提示只有在多个PBP靶位发生改变时才使青霉素成为高耐,而在个别PBP靶位发生改变时青霉素还居敏感或中介状态.,MLSK-R,1. ermB 核糖体甲基化酶 23S rRNA甲基化 靶位修饰 MLSB 表型 大环内酯 交叉耐药 林可霉素 链阳霉素 B 2. mef E/A M表型 仅对大环内酯R 3.核糖体突变 核糖体蛋白L4、L22和 23SrRNA变异导致大环内酯耐药,流感嗜血杆菌的耐药机制,产-内酰胺酶是主要耐药机制，10-35% PBPs 发生改变 (BLNAR) 对一些头孢菌素(如头孢克洛、头孢呋辛等) 耐药,对含-内酰胺酶抑制剂的组合抗生素也不敏感。 编码变异的PBPs 的基因在细菌染色体而不是质粒上 但BLNAR的发生率极低,CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布,CHINET耐药监测革兰阳性菌菌种分布,Mohnarin、CHINET 菌群分布比较,2008年CHINET监测网各医院金葡菌MR菌株检出率,2008年CHINET监测网各医院凝固酶(-)葡萄球菌MR菌株检出率,MSSA(1538株)与MRSA(1987株)的耐药率（%）,MRSA的耐药率MSSA 仍有75，67菌株对SMZ/TMP、磷霉素敏感 MSSA对内酰胺类、氟喹诺酮类、 SMZ/TMP、利福平的耐药率10 无万古、替考拉宁、利奈唑胺耐药株,MSCNS(564株)和MRCNS(1749株)的耐药率（%）,MRCNS的耐药率MSCNS MRCNS耐药率MRSA，但仍有约90、65菌株对 利福平、磷霉素敏感。 无万古、替考拉宁、利奈唑胺耐药株,2008年12家医院粪肠球菌(1520株)和屎肠球菌(1339株) 的耐药率（%）,耐药率：屎肠球菌粪肠球菌，但对氯霉素耐药率大于屎肠球菌 粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素耐药率低 少数菌株对万古霉素、替考拉宁耐药，无利奈唑胺耐药株,2008年12家医院738株溶血性链球菌的耐药率（%）,2008年CHINET监测网各医院产ESBL菌株检出率,2008年12家医院克雷伯菌属的耐药率（%）,2008年12家医院大肠埃希菌的耐药率（%）,Mohnarin、CHINET 革兰阴性杆菌产ESBLs%,Mohnarin、CHINET 大肠和肺炎克雷伯对环丙沙星耐药性比较%,Mohnarin、CHINET 大肠和肺炎/克雷伯耐药率低于30%的药物,2008年12家医院1464株肠杆菌属细菌耐药率（%）,对碳青霉烯类耐药率低（2） 对头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、头孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率次之（20%）,Mohnarin、CHINET 阴沟肠杆菌耐药率低于30%的药物,2008年12家医院32株伤寒沙门菌和 副伤寒沙门菌A耐药率（%）,2008年12家医院130株志贺菌的耐药率（%）,64株,57株,耐药率：福氏志贺菌宋内志贺菌 福氏志贺菌对多数测试药耐药率高，磷霉素耐药率10%。 宋内志贺菌对氨苄西林/舒巴坦、氟喹诺酮类、氯霉素和磷霉素耐药率（0-4.5%）,2008年12家医院4130株铜绿假单胞菌耐药率（%）,对多数测试药的耐药率在1532，近年来较稳定。 碳青霉烯类耐药率增高显著，美罗培南亚胺培南耐药率分别为25、30，较2007年略低,Mohnarin、CHINET 对铜绿假单孢菌耐药率低于30%的药物,2008年12家医院3625株不动杆菌属(鲍曼不动86.1%) 细菌的耐药率（%）,Mohnarin、CHINET 不动杆菌耐药率,铜绿假单孢菌和不动杆菌对碳氢霉烯类的耐药率%,2008年12家医院嗜麦芽窄食单胞菌和伯克霍尔德菌属的耐药率（%）,Mohnarin、CHINET 噬麦芽窄食单孢菌 耐药率%,2008年各医院泛耐药株数,2008年各医院泛耐药株数,内容,病原检测是抗感染的必须 耐药监测数据是初始用药的参考 血液培养是重要的参考指标 充分发挥自动化鉴定和药敏系统的优越性,快速为临床提供检测报告,要改变某些不适合当代感染特点的诊断理念,血液培养只采集一次 只采集一瓶是错误的,血培养诊断败血症,败血症是一个非常严重的问题. 血液中的微生物在3分钟内到达每个器官. 在死于败血症的患者中,尽管采用抗生素给与合适的治疗，1/4的人死亡时，血中循环的微生物为10/cc或更少,Septicemia,微生物或其产物在血液中引起疾病,同样规模医院的血培养数,国内多数三甲综合医院 520 瓶/天 复旦大学中山医院 3050瓶/天 香港玛丽医院 200瓶/天 台湾大学医院 300瓶/天 John Hopinks Hospital 300400瓶/天,不同部位感染败血症发生率 Sites of Primary Infection in Severe Sepsis,Fish DN. Am J Health Syst Pharm. 2002;59(suppl 1):S13-S19.,Patients With Sepsis (%),血培养时要考虑的致病菌,沙门菌 布鲁氏菌 其他革兰阴性杆菌 金葡菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌,血培养可能污染细菌,凝固酶阴性杆菌 革兰阳性小杆菌 革兰阳性芽孢杆菌 草绿链球菌 上述细菌必须大于一次培养阳性才能作为致病菌报告,循环的 CFU/ml vs. 病原体,成人 (12 岁):, 1 CFU/ml,金黄色葡萄球菌,27%,铜绿假单胞菌,55%,大肠埃希菌,62%,其他菌种,40%,From Mayo Clinic, Boston City Hosp., National Childrens Hosp., Univ. of Washington, Seattle.,循环的 CFU/ml vs. 病原体,