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,产科11月护理查房案例 管床责任护士-MAY 2013-11-26,(一)患者基本情况 (二)护理评估、床边评估 (三)妊娠期糖尿病的相关知识 (四)护理诊断、护理措施、护理评价 (五)出院计划,病史简要,孕妇毛带娣,66床,女,住院号149217,因“停经39+6周,要求入院待产”于2013-11-19家人陪同步行入院。 入院诊断: 1、孕3产1宫内妊娠39+6周单活胎待产 2、妊娠期糖尿病 3、心律失常:频发性室性早搏?,入院查体: T36.5,R20次/分,P 103 次/分,BP 106/74mmHg。随机血糖3.6mmol/L,神志清醒,自主体位,应答切题,检查合作,双肺呼吸音清,心脏各瓣膜听诊区未闻明显异常杂音,心率103次分,可闻及早搏,约3次/分,腹部膨隆,脊柱呈生理弯曲,双下肢无畸形浮肿,活动自如。,专科检查:腹围96cm,宫高30cm,未扪及明显宫缩,胎方位LoA,胎心音140次/分,规律,常规消毒后阴查:宫口未开,胎先露头,S-4,胎膜存,骨盆外测量值23-26-19-09cm。,病史:该产妇孕3产1,平素月经规则。 2008年因意外妊娠人工流产1次,2010年足月顺产1子,出生体重3.0kg,无引产史。末次月经2013-2-13,预产期2013-11-20。停经1月余测尿HCG(+),无明显早孕反应;停经4+月始有自觉胎动活跃至今,孕期在本院及外院行常规产前检查11次,2013年6月查心电图示:频发性室性早搏,,心脏彩超检查未见异常(未见单),2013-9-9在东莞市凤岗人民医院行OGTT结果示:4.24-11.71-6.01mmol/L,并诊断为“妊娠期糖尿病”嘱少量多餐饮食,门诊监测血糖,具体不详。自诉孕期顺利,无头晕、眼花、胸闷、心悸,无多饮、多食、多尿等不适,食欲、睡眠、精神尚可,二便正常,白带正常,无异常阴道流水流血。,辅助检查: 1、孕期产前检查:乙肝两对半(-);HIV(-);RPR(-)。 2、血糖糖4.06mmol/L,糖化血红蛋白6.9% 3、B超示羊水过多 4、心电图:窦性心律,大致正常。,11月22日:剖宫产后第1天,生命体征正常,无发热、无心悸、气促,产妇精神一般,睡眠欠佳,肛门未排气,予糖尿病全流质饮食。乳量少,乳房不胀;腹软,腹部手术切口敷料干洁,无渗血、渗液,宫底平脐,质硬,轮廓边界清。恶露量中,色红,无臭味;留置尿管通畅。测四段血糖4.5-4.5-4.1-5.2mmol/L。复查血常规:白细胞:14.02(x109/L)红细胞:4.02(x1012/L)血红蛋白:106.0(g/L),小婴因高危儿转儿科。 11月23日:剖宫产后第2天,精神、胃纳睡眠一般,睡眠可,肛门已排气,普食。乳量少,乳房不胀;腹软,腹部手术切口敷料干洁,无渗血、渗液,宫底脐下一横指,质硬;留置尿管今日拔除,已自解小便,顺畅。测四段血糖 值4.1-4.4-4.7mmol/L。,诊疗计划: 1、入院后完善各项相关检查:血常规、血生化、大小便常规、心电图、止凝血功能、产科B超、心电图等检查。 2、注意胎心、宫缩情况。 3、根据病情变化及时调整治疗方案。 4、 予2013-11-21下午送手术室行子宫下段剖宫产术+双侧输卵管结扎术。,11月24日:产妇为剖宫产后第3天,精神、胃纳睡眠一般,睡眠可,肛门已排气,普食。乳量中,乳房不胀;腹软,腹部手术切口敷料干洁,无渗血、渗液,宫底脐下一横指,质硬。,11月25日:产妇为剖宫产后第4天,精神、胃纳睡眠一般,睡眠可,普食。乳量较多,乳房不胀;腹软,腹部手术切口敷料干洁,无渗血、渗液,宫底脐下二横指,质硬。,11月26日:产妇为剖宫产后第5天,精神、胃纳睡眠一般,睡眠可,普食,乳量多,乳房不胀;腹软,腹部手术切口敷料干洁,无渗血、渗液,宫底脐下三横指,质硬。,二、护理评估,居住环境:家住清远市清新区浸潭镇大树墩永安围 经济收入:农村户口,分娩前一直在东莞工厂工作,收入可 家庭成员:丈夫、儿子、家婆、家公 人际关系:同事、邻居、亲戚、家庭关系好 文化程度:初中 精神健康:有心理压力 听觉:正常 视觉:正常 口腔:正常 说话和语言:常用粤语,表达清晰,国语也能听、能讲 认知:行为清晰,疼痛:下腹部 皮肤:面色稍苍白 大小便:正常 营养:中等 睡眠:入院后睡眠稍欠佳,每天5-6小时 胃纳:一般 身体活动:正常 个人史:原籍生长,无疫区,无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史,无吸烟,无嗜酒史。无放射线、毒物接触史。否认性病、冶游史。 家族史:父母体健,无糖尿病家族史,否认其他家族性遗传病史。 药物史:无过敏史 月经史:平素月经规则,经量中,无痛经,无血块,白带正常。 婚姻史:适龄结婚,夫妻生活和谐。 生育史:2008年因意外妊娠人工流产1次,2010年足月顺产1子,出生体重3.0kg,否认引产史。,家族史:父母体健,无糖尿病家族史,否认其他家族性遗传病史。 个人史:平素体健,否认“高血压、冠心病、肾病、甲亢、糖尿病”病史,否认“肝炎、肺结核、菌痢”病史,否认药物或食物过敏史,预防接种史不详。否认手术外伤、输血史。 药物史:无过敏史 月经史:平素月经规则,经量中,无痛经,无血块,白带正常。 婚姻史:适龄结婚,夫妻生活和谐。 生育史:2008年因意外妊娠人工流产1次,2010年足月顺产1子,出生体重3.0kg,否认引产史。,妊娠期糖尿病的定义,妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖代谢减退,妊娠期才发现或出现糖尿病,称为妊娠期糖尿病(GDM)。我国GDM发生率为1%5%,近年来有明显增高趋势,对母儿均有较大危害,必须引起重视。,妊娠期糖尿病的临床表现不典型,75g葡萄糖耐量实验是主要的诊断方法。处理原则是积极控制孕妇血糖,预防母儿合并症的发生。,妊娠对糖尿病的影响,1、隐性糖尿病显性化。 2、既往无糖尿病的发生妊娠期糖尿病。 3、原有的糖尿病加重。,糖尿病对母体的影响,1、流产率高。 2、发生妊娠期高血压疾病的可能性高。 3、感染。 4、羊水过多的发生率高。 5、难产,软产道损伤,手术率高,易发生产后出血。,糖尿病对母体的影响,6、易发生糖尿病酮症酸中毒。 7、再次妊娠时复发率高,远期患糖尿病几率高,心血管系统疾病发生率高。,糖尿病对胎儿的影响,1、巨大胎儿:发生率高达25%42%。 2、胎儿生长受限:发生率为21%。 3、流产和早产。 4、胎儿畸形:发生率高于非糖尿病孕妇,严重畸形发生率为正常妊娠的710倍。以心血管和神经畸形最常见。,糖尿病对新生儿的影响,1、新生儿呼吸窘迫综合征:发生率高。高血糖刺激胎儿胰岛素分泌增加,形成高胰岛素血症,使胎儿肺表面活性物质产生及分泌减少,胎儿肺成熟延迟。 2、易发生新生儿低血糖,严重时危及新生儿生命。,护理诊断,有感染的危险:与糖尿病对感染的抵抗力下降、腹部有伤口、侵 入性操作有关 焦虑:与担心身体状况、胎儿状况有关 知识缺乏:缺乏糖尿病及饮食控制、胰岛素使用知识 有受伤的危险:与术后体位改变有关、与糖尿病引起胎儿肺泡表面活性物质不足有关 潜在并发症:低血糖、产后出血 疼痛:与腹部切口及子宫收缩有关,护理目标,1、产妇不发生感染。 2、产妇主诉焦虑程度减轻。 3、产妇能复诉糖尿病知识、饮食控制及胰岛素使用的方法。 4、产妇无跌倒、婴儿没有受伤。 5、产妇不发生低血糖和产后出血。 6、产妇疼痛减轻,感觉舒适。,护理措施,(一)妊娠期 1、协助摄取适当的营养,适当补充维生素、叶酸、铁剂和钙剂。 2、协助监测胎儿宫内情况,以B超监测胎儿宫内发育情况,测量子宫底高度和腹围,了解胎儿生长速度。指导孕妇自数胎动。 3、指导孕妇正确控制血糖。孕期的血糖控制,除了靠饮食控制以外,尚需合适的运动与休息,必要时正确使用胰岛素,以维持血糖的稳定,减少糖尿病对妊娠的影响。 4、维持孕妇的自尊,做好心理护理,鼓励其说出感受与担心,协助澄清错误的观念,鼓励孕妇以正向积极的方式面对压力、解决问题。,(二)分娩期 监测血糖变化,剖腹产因术前禁食,防止出现低血糖。注意听胎心音。做好心理护理。防止产后出血。,(三)产褥期护理措施,1、一般护理 产妇于16:29在剖宫产术取出壹活女婴,手术后由平车送入病房,取去枕平卧位6小时、心电监护6小时、腹部压沙袋6小时,Q1h测BP、P、Rx8次平稳后改Q8h测,观察和保持各导管的通畅、固定。,2 病情观察 严密观察病情变化,心电监护,监测生命体征变化,每15-30分钟床边巡视一次。 仔细观察阴道流血情况、腹部伤口渗血情况及子宫收缩情况,警惕产后大出血的发生。手术及麻醉的应激及手术后不适和禁食会进一步加重糖尿病,加强血糖监控:每天监测四段血糖,使血糖维持在5.6-6.0mmol/L。,3、加强饮食管理、预防便秘,手术后禁食6 h后给予全流质,以后根据病情逐渐改变饮食类型,采取少量多餐制。 所用膳食应使患有妊娠期糖尿病的产妇保持良好的营养状况,而又有效的控制血糖。所以应注意加强饮食管理。 术后产妇因卧床休息、食物缺乏纤维素、肠蠕动减弱、产褥早期腹肌和盆低肌张力降低、伤口疼痛和子宫收缩痛,容易发生便秘,应鼓励产妇多吃蔬菜及早日下床活动,预防便秘。,4、 预防感染 患有妊娠期糖尿病的产妇因糖、脂肪、蛋白质和水、电解质等方面代谢紊乱,导致机体抵抗力下降,术后容易发生感染,切口愈合困难,要保持腹部创口、会阴部和全身皮肤清洁,加强会阴抹洗。 运用子宫收缩素促进子宫收缩,运用抗炎药物预防产后感染,及时补液等。,5、指导止痛泵的使用,给予心理支持。,6、予母婴同室,鼓励母乳喂养,指导母乳喂养方法和挤奶技巧,必要时协助喂母乳,预防奶胀、乳腺炎和乳头皲裂。,5 、新生儿的观察护理 新生儿出生后易出现低血糖,提早喂糖水,喂奶,必要时以10%葡萄糖静脉缓慢滴注,密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。注意保暖。加强安全管理。,护理评价,1、产妇体温正常,腹部切口、会阴部及全身无感染。 2、产妇能描述并表现出正确应对焦虑的方法。 3、产妇掌握有关糖尿病的知识、饮食控制、监测血糖的方法。 4、胎儿宫内发育良好,新生儿不发生低血糖和呼吸窘迫综合征。 5、孕产妇无低血糖、产后出血等并发症。,出院计划,指导产妇出院后注意休息,增加营养,进食全面,保持会阴及全身皮肤清洁,不留长指甲;禁性生活42天,纯母乳喂养6个月,42天后母婴回院复诊。鼓励产妇母乳喂养,产后适当运动,并遵医嘱监测血糖,有特殊情况及时就诊。通过知识宣教、心理护理、饮食控制血糖以及药物控制血糖,孕产妇的血糖水平稳定,没有出现并发症。,谢谢!,
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