第七章 战 创 伤,综合教研室 方敏,第一节 概 述 战创伤定义,创伤有广义和狭义之分。 广义的创伤是指机体受到外界某些物理性、化学性、生物性致伤因素作用后所引起的人体组织结构和功能的破坏。 狭义的创伤是指机械致伤因子造成机体的结构完整性破坏。 战伤是指在战斗中由武器直接或间接造成的各种损伤，属于创伤的范畴。,一、战创伤的分类,创伤分类方法有多种 1、按严重程度及依轻重缓急的处理顺序分类： 危重伤 伤员有生命危险，需行紧急救命手术或治疗.生命体征表现:R12bpm30bpm,毛细血管充盈时间2秒,P120bpm或50bpm,收缩压90mmHg，意识障碍严重. 重伤 伤员生命体征稳定，需手术治疗，但可做好术前准备、检查，在伤后12h内急救处理者. 轻伤 伤员意识清楚，现场无需特殊处理,2、 按致伤因素分类 3、按武器种类分类 4、按受伤部位分类 5、按伤后皮肤完整性分类： 开放性创伤和闭和性创伤,二、战创伤的分型,1、贯通伤 2、盲管伤 3、切线伤 4、闭合伤 5、其他分类：如多发伤、多处伤、复合伤,三、现代战创伤救护工作特点,1、工作突击性强，救护任务繁重 2、伤情严重，伤类复杂，救护技术要求高 3、救治工作环境不稳定，困难众多 4、分级救治，救治与后送相结合,四、战创伤救护的技术原则,保存生命第一，恢复功能第二，顾全解剖完整性第三 1、先抢后救的原则 2、全面验伤，科学分类，分级救护的原则 3、持续性监护与医疗后送的原则 4、早期清创、延期缝合的原则 5、先重后轻，防治结合的原则 6、整体治疗的原则,第二节 战创伤心理护理,应激反应是指个体因应激源所致的各种生物、心理、社会、行为等方面变化，又称为应激的心身反应,（一）急性应激反应,1、概念 2、激发因素：环境、内部、个体 3、临床表现：意识障碍、精神运动性兴奋、精神运动性抵制 4、处理：药物治疗、回避应激源、深呼吸、支持与安慰、对病情严重者，后送医疗机构,（二）慢性应激反应,1、概念 2、激发因素 3、临床表现：低活度生理反应、心理反应抑制、行为退缩 4、处理：回避应激源、支持性心理治疗、学会放松、药物治疗,（三）创伤后应激障碍,1、概念 2、激发因素 3、临床表现 4、处理：支持性心理治疗、药物治疗、心理康复治疗,（四）适应性障碍,1、激发因素：环境、个体 2、临床表现 3、处理：以心理治疗为主，药物治疗为辅,第三节 战创伤护理各论,一、多发伤,定义：是指在同一致伤因素引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处是危及生命的严重创伤，或并发创伤性休克者 临床特点： 生理紊乱严重、早期死亡率高 伤势重，休克发生率高 严重的低氧血症 早期诊断困难，容易误诊，漏诊 处理矛盾多 严重多发伤的处理 伤后并发症和感染发生率高.,伤情评估,1 . 危及生命的伤情评估 对严重多发伤的早期 检查，主要判断有无致命伤，首先要注意伤员的神志、 面色、呼吸、血压、脉搏、出血等,以迅速确立以下 几点： 气道情况 呼吸情况 循环情况(有无活动 出血，毛细血管再充盈时间，评估血压，中枢神经系统情况) 2 . 全身伤情评估 参考CRASHPLAN方案:心脏、呼吸、腹部、脊髓、头颅、骨盆、四肢、动脉、神经。,3、确立多发伤的诊断 (二)救治与护理 抢救必须迅速、准确、有效，做到抢救争分夺秒，复苏与手术顺序合理。 1、现场救护： 原则：先抢救生命,后保护功能;先重后轻;先急后缓. (1)脱离危险环境：,(2)解除呼吸道梗阻：梗阻或窒息是死亡主要原因.,(3)处理活动性出血：控制外出血是减少现场死亡的最重要措施(指压止血、止血带）,(4)解除气胸所致的呼吸困难（开放性、张力性 ） (5)伤口处理、保存离断肢体： (6)抗休克，现场观察。,2、转送途中的护理 运送条件 、伤员体位 搬运方法 转送过程中应注意观察病情 3、急诊室救护 抗休克 控制出血 胸部创伤的处理 颅脑损伤的处理 腹部内脏损伤的处理 呼吸道烧伤者；骨折处理,二 、 复合伤,定义：人体同时或相继受到不同性质的两种以上致伤因素的作用而发生的损伤. 基本特点：常以一伤为主；伤情可被掩盖；多有复合效应 类型:放射复合伤、烧冲复合伤,一.烧冲复合伤 定义:是指人员同时或相继受到热能和其它创伤所致的复合损伤. 1.伤情判断 2.急救护理 防治肺损伤：严重肺出血、肺水肿是早期的主要死因. 补液抗休克 抗感染 保护心、脑、肺、肾功能,二、放射复合伤 1、伤情评估 2、救治与护理 一般急救护理：灭火、遮盖创面、保暖； 镇静、止痛、对症治疗 抗休克和保护心功能 早期外科处理和创伤促愈 控制感染和调节免疫 控制肠源性感染和恢复肠道功能 保护造血和促进造血功能 应早应用抗辐射药物,三颅脑损伤,1.按损伤部位分类 （1）头皮损伤:头皮下血肿 、头皮裂伤 、头皮大面积撕脱伤（2）颅骨损伤:颅盖骨折、颅底骨折（3）脑损伤: 脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿 2按伤情分类： 轻型:常为单纯性脑震荡;原发性昏迷在30分钟内,醒后清度头痛、恶心;神经系统体征和生命体征无明显变化.GCS记分13-15分.,中型:有明确的颅骨骨折及轻度的脑挫裂伤;原发性昏迷在12小时内,醒后神经系统体征和生命体征有轻度改变. GCS记分9-12分. 重型:广泛粉碎性颅骨骨折及重度的脑挫裂伤;原发性昏迷超过12小时;持续昏迷;神经系统体征和生命体征有明显改变. GCS记分5-8分. 特重型:有严重脑干伤,伤后持续昏迷或进行性加重,有去大脑强直或伴有其它脏器伤、休克；已有晚期脑疝，生命体征严重紊乱或呼吸已停止，GCS记分3-4分.,(二)伤情评估 1.受伤史 2.临床表现:意识障碍；头痛、呕吐；瞳孔变化；肢体偏瘫；锥体束征；脑疝；全身性改变（生命体征改变，水、电解质代谢紊乱、肺性脑水肿、应激性溃疡、凝血机制障碍） 3.辅助检查：CT检查,(三) 救护 1病情观察：颅内压增高的动态观察；意识观察；瞳孔的观察；肢体运动的观察；生命体征的观察 2 一般处理：保持呼吸道通畅；头位与体位；营养；复苏与抗休克处理；脑脊液漏及伤口的处理；颅内高压治疗；神经营养药物治疗；手术治疗；并发症处理（感染、外伤性癫痫、消化道出血）；做好基础护理,由于心，肺等重要脏器损伤而危及生命，是创伤死亡的主要原因之一分为钝性伤和穿透伤。 1、发病机制 2、分类 按致伤原因和伤情分类：闭合性损伤、开放性损伤 按损伤程度分类：非穿透伤、穿透伤 按伤道情况分类：贯通伤、盲管伤、切线伤,四、 胸部创伤,3、伤情评估 疼痛、出血、咯血、呼吸困难、呼吸运动异常、连枷胸、休克、皮下气肿及纵隔气肿、胸壁伤口、伤道 3.辅助检查：x线检查,(二)急症救护 心、肺复苏 体位护理 保持呼吸道通畅 补充血容量 尽快消除胸壁软化及反常呼吸运动 迅速解除胸内高压以恢复正常胸膜腔负压 对血胸的处理、对心包积血的处理 胸壁伤口的处理、开胸探查、复合伤的处理,血气胸：胸腔出血量较大时可致失血性休克,积血又可压迫肺组织导致呼吸功能障碍。应急处理主要是快速补充血容量,及时纠正失血性休克。 (少量血胸少入500ml；中等量血胸500-1500ml；大量血胸大入1500ml). 心脏大血管损伤：大量失血,可迅速危及生命。对出现Beck三联征(静脉压升高、动脉压低、心音低钝遥远)应警惕心包填塞 。 急性心包积血达150ml即可限制血液回心和心脏跳动，引起急性循环衰竭，进而导致心跳骤停。（急救措施：心包穿刺抽出积血减压、积极抗休克和进行开胸手术）。,（三）.护理： 确保呼吸道通畅 病情观察 吸氧 胸腔闭式引流的监护 镇静止痛 保持输液通畅 体位 伤情未明之前禁食水,五、腹部创伤 特点：常为多个脏器伤；休克发生率高；腹部闭合伤的漏诊、误诊率高，死亡率高。 (一) 分类 腹部创伤分为闭合性创伤和开放性创伤 (二)伤情评估： 1.了解受伤史 2. 实验室检查：腹腔穿刺、腹腔灌洗、B超、CT等检查。,3.临床表现：腹痛 腹胀 恶心、呕吐 内出血 腹膜刺激征 肝浊音界消失 移动性浊音 肠鸣音减弱或消失 腹痛：腹痛进行性加重和腹痛 范围扩大，为内脏创伤的重要表现。 空腔脏器损伤剧烈腹痛伴有腹膜刺激征，感染性休克 实质性脏器损伤腹痛及腹膜刺激征较轻，失血性休克）,(三)救治与护理：术前处理、剖腹探查术 术前处理 处理威胁生命的合并伤 积极抗休克 体位 严密观察病情：腹部体征(15-30分钟) 血常规(30-60分钟) 置胃管和尿管：行胃肠减压，记尿量 禁用止痛剂、泻药和灌肠 及早应用广谱抗生素 剖腹探查术原则：先查出血,后探穿孔.,六骨关节损伤,骨的连续性中断称为骨折。 (一)分类： 按骨折端与外界是否相通分开放性或闭合性骨折 按解剖部位分骨干、骨垢端、经关节骨折； 按原因分外伤性、病理性、应力骨折 按骨折的形状与走向分线性、粉碎性或不全嵌插、青枝骨折等 按骨折错位程度分不全骨折或完全骨折,（二）骨关节损伤严重并发症及合并伤 1.并发症：休克（常见）、脂肪栓塞、创伤后呼吸窘迫综合征（ARDS）、骨筋膜室综合征与挤压综合征 2. 合并伤,（三）病情评估 1、骨折的症状与体征：疼痛和压痛、肿胀与淤斑、功能障碍；畸形、反常活动、骨摩擦音 2、关节损伤的症状与体征：关节脱位、韧带损伤 3、X线图片,（四）治疗 1、骨关节损伤的早期处理 2、严重开放性骨折的治疗特点 3、关节内骨折的处理,（五）护理 1、石膏固定患者的护理 未干石膏须用手拖扶，未干之前避免搬运 保持石膏清洁，避免受潮 抬高患肢，以利静脉及淋巴回流，减轻肢体肿胀 注意观察肢体远端感觉、运动和血液循环状况 加强摩擦 指导患者进行功能锻炼 拆除石膏后，清洗局部，并涂以保护剂,2、小夹板固定患者的护理 选择相应规格的预制夹板 小夹板固定后，搬运需充分支托，保持局部固定不动 夹板外布带捆扎松紧合适 抬高患肢，减轻疼痛和肿胀 小夹板固定前后均应注意观察患肢远端有无感觉、运动及血液循环障碍等 指导患者作患肢功能锻炼,颅骨牵引图,3、牵引患者的护理 设置对拉牵引 维持有效牵引 观察患肢远端感觉，运动及循环状况 观察患肢远端感觉、运动及循环状况 骨空孔针孔处护理 防止足下垂 预防呼吸、泌尿系统并发症 功能锻炼 4、加强基础护理,七、特殊环境战创伤护理,（一）高原战创伤护理 1、常见的高原病 高原肺水肿、高原脑水肿 2、特点 冲击伤；火器伤；高原烧伤；高原烧伤全身反应；休克；感染,3、高原战创伤救治 伤口处理 氧疗，防治肺水肿 抗休克，液体复苏 抗感染 维护脏器功能 4、特殊护理技术 高原习服护理 战创伤低氧血症与氧疗护理 输液护理 战创伤救护,（二）高温高湿环境下战创伤护理 1、特点：伤员突发性强，总伤员多；感染和清创时间提前，难度增大；气候环境影响大、人员抵抗力下降，伤病并存 2、特殊护理措施：热习服护理、急救、早期治疗、冷疗法、内外科综合救治,（三）海上战创伤护理 1、特点：电解质紊乱和高渗性脱水；低体温；急性呼吸窘迫综合征；海水浸泡与伤口感染；严重开放伤合并海水浸泡与多系统器官衰竭；心理障碍严重 2、海上战创伤救护 自救与互救 即刻处理：立即脱离浸泡环境，打捞出水的动作尽量轻柔 电解质紊乱和高渗性脱水的救护,海水致低体温的救护：自然复温、体表复温、体中心复温 海水浸泡与伤口感染的救护（伤后6小时间内实施清创术） 维持呼吸循环功能，预防MODS,谢谢！,