体检编号： 姓 名 性 别 出生年月民 族 婚姻状况 籍 贯文化程度 联系电话职 业 工作单位（毕业院校）报考职位 身份证号照片请本人如实详细填写下列项目（在每一项后的空格中打“”回答“有”或“无” ，如故意隐瞒，后果自负）病名 有 无 治愈时间 病名 有 无 治愈时间高血压病 糖尿病冠心病 甲亢风心病 贫血先心病 癫痫心肌病 精神病支气管扩张 神经官能症支气管哮喘 吸毒史肺气肿 急慢性肝炎消化性溃疡 结核病肝硬化 性传播疾病胰腺疾病 恶性肿瘤急慢性肾炎 手术史肾功能不全 严重外伤史结缔组织病 其他备 注：受检者签字：体检日期： 年 月 日- - 2