静脉导管维护程序- A-C-L,1,输液治疗工作内容,治疗方案评估 病人状况评估 穿刺部位选择 穿刺工具选择 正确准备穿刺部位 正确应用输液工具 静脉通路的护理维护及管理,2,静脉输液护理的目标,成功穿刺,血管保护,安全留置,准确执行医嘱,减少输液的并发症,3,静脉导管的维护:冲管与封管,经PVC输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管在静脉内；经PICC、CVC、PORT输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内。 PICC、CVC、PORT的冲管和封管应使用10ml以上注射器或一次性专用冲洗装置。,4,静脉导管的维护:冲管与封管,给药前后或使用两种不同药物之间宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管。 输液完毕应用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水或肝素盐水正压封管。,5,静脉导管的维护:冲管与封管,肝素盐水的浓度，输液港可用100U/ml，PICC及CVC可用010u/ml。 连接PORT时应使用专用的无损伤针穿刺，持续输液时无损伤针应每7天更换一次。 PORT在治疗间歇期应至少每4周维护一次。 PICC导管在治疗间歇期间应至少每周维护一次。,6,导管选择及维护不当所造成的危害是巨大的,A-C-L导管维护标准是减少导管留置相关并发症的最佳实践方案,7,导管维护最佳实践标准：ACL流程,A- Assess 导管功能评估 C- Clear 冲管 L- Lock 封管,可有效预防输液相关并发症,8,A-C-L流程,A- Assess the function of the catheter 导管功能评估（抽回血） 导管穿刺期间 导管留置期间 C- Clear 冲管 L Lock 封管,9,Assess-导管功能评估,抽回血-每次输液治疗前 穿刺期间-评估导管是否已被恰当放置 留置期间-评估导管是否通畅及导管功能 抽回血困难？ 无回血-导管功能部分或全部丧失 观察输液速度 冲、封管是否困难,10,A-C-L导管维护最佳实践标准,A- Assess导管功能评估 C- Clear 冲管：将导管内残留的药液和血液冲入血管 L Lock 封管,11,C-冲管的目的,美国INS指南 维持通畅 避免药物间反应 药物间存在配伍禁忌 药物沉淀在导管内形成堵塞 输液期间、输液结束后冲管,保持导管通畅,规避药物配伍禁忌,12,C-冲管的方法,正压、脉冲式冲管涡流形成-最佳冲洗导管效果,静脉推注层流,脉冲式冲管-湍流,13,未充分、规范冲管的后果,并发症 导管堵塞 血液凝结 药物沉积 CRBSI 机械阀 TPN/ 输血,14,A-C-L导管维护最佳实践标准,A- Assess导管功能评估 C- Clear 冲管 L- Lock 封管：输液完毕或在两次间断的输液之间，需用封管液封管，维持导管通畅。,15,封管方法-正压封管,通过相应的手法，给予导管正压，确保留置导管内充满封管液，无药液或血液残留 保持导管性能良好功能、通畅,16,正压封管-无小夹子+肝素帽,针尖斜面保留在肝素帽内，当推注封管液剩余0.5ml时，边推液边拔针头，推液速度大于拔针 速度。,17,正压封管-小夹子+无压输液接头,推封管液至剩余0.5ml-靠近穿刺点夹闭小夹子-分离注射器或冲洗器,18,正压封管-小夹子+正压输液接头,推封管液至剩余0.5ml分离注射器或冲洗器-靠近穿刺点夹闭小夹子。,19,夹闭导管夹的意义-小夹子或拇指夹,患者安全问题 预防气体栓塞 维持导管腔内的正压效果，预防血液回流至管腔 断开或者置换输液器、延长管、附加装置、无针接头等,20,无论应用一腔或多腔 均需每腔进行维护,21,不仅仅是导管维护流程 识别、判断、甚至处理导管留置相关并发症 护士人人需要掌握,22,重PICC、CVC、Port，轻留置针 大部分医院，留置针的应用仍占主导地位 临床一线护士能完整复述ACL流程者所占比重不理想 临床实际-导管维护主体流程：C-L或L,23,24,导管留置常见并发症,常见并发症 感染性（CRBSI） 非感染性（静脉炎， 渗出/组织坏死，堵管）,25,感染性导管并发症-CRBSI,CRBSI定义 留置有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。,26,外因可以规避或控制,内因部分可以规避或控制,外在因素 导管相关因素：材质、附加装置、留置时间 操作相关因素：穿刺部位、无菌操作规范、置管熟练程度 其他因素：消毒液污染等,内在因素 年龄 免疫功能：导管感染与免疫功能呈负相关 其他部位感染经血流移行 医生的内因：依法、规范行医！,27,造成CRBSI的污染源,病人皮肤 医务人员的手 导管输液接口污染（长期留置导 管） 穿刺部位污染（短期留置导管） 其他位置的感染：疖、痈等 输注液体污染,28,非感染性-输液并发症,29,化学性静脉炎,原因：药物及溶液的刺激 相关因素： 1. PH值:8 2.渗透压:600mosm/L 3.血液稀释不充足 *输液速度过快 *小静脉VS粗导管 4.留置时间长 5.异物带入-消毒剂、滑石粉等 6.刺激性药物输注后没有进行充分冲管,30,渗出/坏死,原因：药物进入血管外所致 相关因素： 1.钢质穿刺针/导管材料过硬-刺破血管 2.固定不良-导管滑脱、移动 3.关节部位穿刺 4.穿刺相关因素-进针过快、带引导针送管 5.药物刺激性-通透性,31,渗出/坏死,相关因素： 6.栓塞形成，导致液体从穿刺点溢出 7.老龄患者 *皮肤弹性差，皮下组织松驰，致固定不良，导管反复移动，穿刺点微小窦道形成。 *静脉弹性，穿刺点闭合不良 8.穿刺点上段存在未愈合穿刺点 9.穿刺局部松弛，隐秘性渗出,32,堵管-导管腔内堵塞,原因 血栓性 药物沉淀 机械性 2011版CDC指南：关于导管相关性感染的指南指出预防导管相关血栓是减CRBSI的另一个有效途径。,肉眼可见血栓,33,34,导管表面纤维蛋白鞘形成条件,穿刺时皮肤组织粘附在导管表面 导管壁出现蛋白带,35,纤维形成,血小板与血细胞依附、聚集在蛋白带上 纤维网状形成 4小时内形成约1mm 导管内壁及外壁都有 纤维蛋白鞘可能形成袖套状或为血栓的形成提供基础,WBC,Platelets,36,包裹性血栓,组织学上看,纤维蛋白鞘和血栓是不同的层 依赖患者的凝血状况 血栓数天内会发生在纤维蛋白层上 导管内壁血栓一样 葡萄球菌易吸附纤维蛋白层，可能造成CRBSI,37,药物沉淀因素,两种或多种不相容药物/液体 药物PH值变化 管内沉淀形成 脂肪乳沉积 管壁内蜡状沉淀,38,机械性原因,外周/ 中长导管 导管打折 静脉瓣 静脉痉挛 输入较冷液体(输血) 输液袋滴空后出现压力的变化 中心静脉导管 导管移位 导管异位,39,40,标准和指南 CDC 强烈鼓励使用预充式导管冲洗器 2011版肿瘤门诊患者静脉治疗指南，要求使用预充式导管冲洗器 JCAHO 一次性使用的导管冲洗器是减少院内感染最重要的策略,41,使用预充式导管冲洗器能够显著缩短操作时间，节省护理工作时间（7.9秒 vs 28.4秒） 同时显著减少常规操作及正常工作环境中总感染的发生率。（10%3.3%） 防止针刺伤发生,42,BD 福徕喜 预式导管冲洗器,43,定期使用生理盐水或肝素盐水冲洗血管通路 标准： 何时冲管： 每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤，应该冲洗导管； 每一次输液后，应该冲洗导管，以便将输入的药物从导管腔内清除，防止不相容药物之间的接触 何时封管： 在输液结束冲管之后，应该封管以减少血管通路装置阻塞发生的危险,44,冲封管实践标准,首选单次使用的小剂量装&预充式注射器； 最小剂量要求：管腔内容积的2倍； PICC（4Fr）+延长装置 容积*2=2.66ml： 外周留置针容积（20ml）*2=2.20ml： 对于采血或者输液而言，可能需要更大的容量的冲洗液。,45,冲封管实践标准,注射器选择标准： 注射器的大小应该遵照厂家要求； 冲洗注射器的应选择对导管产生较小压强型号； 标准的3ml注射器产生的压强=55 p.s.l 标准的10ml注射器产生的压强=19.75 p.s.l 建议使用10ml管径的注射器用于冲封管。,46,冲封管实践标准,对于新生儿患者，由于其药物代谢和排泄的生理成熟度存在差异，所以冲洗液和/或封管液均不应含有防腐剂； 成人和儿童患者使用每一次外周静脉短导管之后，都应使用不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液（美国药典）封管； 外周导管：生理盐水 PICC，CVC：0-10u/ml 肝素盐水 Port ：100u/ml肝素盐水 透析导管：1000u/ml肝素盐水 当药物与生理盐水不相容时，应该先使用5%葡糖糖注射液冲管，然后再用生理盐水/肝素盐水封管。 由于葡糖糖可为生物的被膜生长提供营养，所以应该将去冲洗出管腔。 SASH或SAS冲管方法可以保证药物与肝素或其他药物不相容时也不会混合。 S=Saline S=生理盐水 A=Administer medications A=输注药物 S=Saline S=生理盐水 H=Heparin(if using) H=肝素盐水,47,冲封管实践标准,护士在给予药物和溶液之前，作为评估导管功能的一个组成部分，护士应该抽回血。 在给予药物和溶液之前，如果遇到阻力和/或者不能抽出回血，不能暴力冲洗导管。 对于术后患者需要使用肝素盐水封管液应谨慎，倘若使用，建议从术后第4天到第14天或者一直到停用肝素盐水为止，每2-3天监测一次血小板计数，监测肝素导致的血小板减少症的发生。,48,小结冲封管实践标准,A-C-L是导管维护的金标准 评估判断导管功能是否健全； 冲洗避免药物间的相互作用，保持导管功能健全； 封管正确的封管手法+适当的封管溶液+最后的Lock=正压、有效、安全的封管,49,50,静脉导管的维护：敷料的更换,应每日观察穿刺点及周围皮肤的完整性。 无菌透明敷料应至少每7天更换一次，无菌纱布敷料应至少每2天更换一次；若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料；穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换。,51,敷料的更换,无菌敷料应用于所有的血管通路装置； 如果敷料的完整性受损或者变得潮湿、有渗出液或血液、存在穿刺部位感染的症状和体征时，应立即对穿刺部位进行护理和更换敷料。 透明的半透膜敷料（TSM）应该每5-7天更换1次；纱布敷料应该每2天更换1次。 透明敷料之下放置纱布敷料应被视为是纱布敷料，应每2天更换一次。 应透过完整的敷料每天仔细观察或者触摸导管与皮肤连接处有无触痛。,52,PICC、CVC更换敷料,频率： 置管后48小时内 每5-7天一次（日常） 敷料松动或潮湿时随时更换 方法: 撕-自下向上拆除原有敷料 贴-以穿刺口为中心,自然贴放 撕贴膜：“0”角度和“180”角 酒精、碘伏消毒皮肤（导管避免用酒精消毒 注意贴膜下导管始终处于无菌范围内,53,更换肝素帽,目的：降低潜在感染发生的危险 何时更换： 每7天一次 肝素帽松动或受损时 每次经由肝素帽取过血后 不管什么原因取下肝素帽后 如何更换： 使用无菌技术打开肝素帽的包装，用生理盐水预充一下肝素帽 把原来的肝素帽去掉 消毒路厄氏接头的外面 连接新的肝素帽 牢固固定肝素帽和连接处,54,