动静脉内瘘并发症相关,蚌医二附院肾内科 2014-12-10,理想的血管通道,能保证血流量达到200-300mL/min，以确保有效透析 能反复和长期使用，且与透析器连结和分离 简便安全，不易脱节 合并症(感染、血栓)少，对病人心脏负担轻 对病人日常生活影响小,适应证 GFR25ml/min 或血清肌酐 4mg/dl（352mol/L) 老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及合并其他脏器功能不全的患者，更应尽早实施自体动静脉内瘘成形术,绝对禁忌证 四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、 明显血栓或因邻近病变影响静脉回流 患者前臂ALLEN 试验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合,禁忌证 （1）预期患者存活时间短于3 个月 （2）心血管状态不稳，心力衰竭未控制或 低血压患者 （3）手术部位存在感染 （4）同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管,术者资质和手术环境 （1）术者资质：经过相关专科培训、达 到熟练操作的医生才可独立实施手术 （2）手术环境：手术需在符合卫生管理 部门要求的手术室中进行,术后处理:功能检查 术后静脉能触及震颤，听到血管杂音 术后早期应多次检查，以便早期发现血栓形成，及时处理 适当抬高内瘘术侧肢体，可减轻肢体水肿 注意包扎敷料时不加压力,术后处理 每3 日换药1 次，1014 天拆线 注意身体姿势及袖口松紧，避免内瘘侧肢体受压 术后避免在内瘘侧肢体输液、输血及抽血化验 手术侧禁止测量血压，术后2 周内手术侧上肢禁止缠止血带 术后24 小时术侧手部可适当做握拳及腕关节运动，以促进血液循环，防止血栓形成,促使内瘘尽快“成熟” 术后1 周 每天用术侧手捏握皮球或橡皮圈数次，每次35min 术后2 周可在上臂捆扎止血带或血压表袖套，术侧手做握拳或握球锻炼，每次12min，每天可重复1020 次,内瘘使用 内瘘成熟至少需要4 周，最好等待812 周后再开始穿刺 若术后8周静脉还没有充分扩张，血流量600ml/min，透析血流量不足（除外穿刺技术因素），则为内瘘成熟不良或发育不全 术后3 个月尚未成熟，则认为内瘘手术失败，需考虑制作新的内瘘,穿刺血管的选择 动静脉内瘘初次穿刺时，首先要观察内瘘血 管走向，以触摸来感受所穿刺血管管壁的厚 薄、弹性、深浅及瘘管是否通畅 通畅的内瘘触诊时有较明显的震颤及搏动， 听诊时能听到动脉分流产生的粗糙吹风样血 管杂音,穿刺顺序与方法,有计划: 一般从内瘘远心端到近心端进行阶梯式或纽扣式 穿刺，然后再回到远心端，如此反复 不要轻易在吻合口附近穿刺和定点穿刺 穿刺针选择 使用的最初阶段，建议使用小号（17G 或16G） 穿刺针，并采用较低的血流量（200250ml/min 使用35 次后，再选用较粗的穿刺针（16G 或 15G），并在患者耐受的情况下，尽量提高血流量 （250350ml/min）,穿刺方法及技巧,穿刺前检查： 通过望、触、听检查内瘘情况 内瘘有感染、血肿、瘀血等因素就暂时不用，经处理 愈合后再使用 对新瘘患者要了解其手术时间，血管扩张情况等因素,穿刺方法及技巧,选择动-静脉进针点： 穿刺动脉点离吻合口5厘米左右，原则上静脉穿刺点不在内瘘上 在同一内瘘上静脉点尽量离开动脉穿刺点，一般至少距离8-10厘米 选纽扣式、区域式,穿刺方法及技巧,进针角度要求: 根据病人内瘘情况不同，进针角度有所不同。 一般进针度角20-40,并发症与处理,血栓 感染 血管狭窄 血管瘤、静脉瘤样扩张或假性动脉瘤 心力衰竭 肿胀手综合征 窃血综合征,病因,内瘘使用不当有关，多发生在血管狭窄处 高凝状态 低血压 压迫时间过长 低温等,血栓预防与处理,血栓形成24 小时内，可采用局部血管内注射尿激酶等进行 药物溶栓，也可在X 线下将导管插入血栓部位灌注溶栓剂 瘘管血栓形成后也可采用取栓术治疗，成功率可达90%以上 血栓形成1 周后瘘管血流仍可以重建，但还是提倡尽可能在血栓尚未机化前行取栓术 常用的取栓术方法包括Fogarty 导管取栓术及手术切开取栓术,感染,病因: 瘘管附近部位皮肤等感染 长期透析患者伴有的免疫功能缺陷,感染预防及处理,感染部位应禁止穿刺，手臂制动 在病原微生物监测的基础上使用抗生素，初始经验治疗推 荐采用广谱的万古霉素联合应用一种头孢类或青霉素类药 物，并根据药敏结果调整抗生素的应用；初次自体内瘘感 染治疗时间至少6 周 极少数情况下瘘管感染需要立即进行外科手术，切除瘘管 可以用自体静脉移植吻合，也可以在缺损部位的近端进行 再次吻合,血管狭窄,病因血管狭窄易发生在瘘口，与手术操作不当或局部增生有关 预防及处理有条件可行经皮血管内成形术和/或放置支架，也可再次手术重建内瘘,血管瘤、静脉瘤样扩张或假性动脉瘤,病因: 血管比较表浅 穿刺方法不当 内瘘血流量较大,预防及处理,禁止在任何类型的动脉瘤上穿刺，其表面较薄弱易于发生破溃及感染 静脉流出道的动脉瘤可采取血管成形术 切除血管瘤，重新吻合血管，重建内瘘 用PTFE 血管做旁路搭桥手术；避免在瘘管穿刺部位放支架,心力衰竭,吻合口径大或近心部位的内瘘 合并贫血、高血压及其它器质性心脏病或慢性心功能不全等基础疾病,心力衰竭,一般上臂动静脉内瘘吻合口直径应限制在7mm以下，同时应积极治疗基础疾病 前臂内瘘发生心衰比较少见，一旦发生，可 采用内瘘包扎压迫，必要时采取外科手术缩 小瘘口 反复心衰者必须闭合内瘘，改用长期留置导 管或腹透的方式治疗,肿胀手综合征,由于回流静脉被阻断或者动脉血流压力的影 响，造成肢体远端静脉回流障碍所致。可出 现较严重的肿胀手 早期可以通过抬高术侧肢体、握拳增加回 流，减轻水肿 较长时间或严重的肿胀必须结扎内瘘，更换 部位重新制作内瘘,窃血综合征,侧侧吻合或端侧吻合特别是伴糖尿病或其它疾病引起血管结构异常或动脉粥样硬化 手术后数小时到数月出现,窃血综合征,轻度缺血时患者感觉肢体发凉，测量相应部 位皮肤温度下降，可随时间推移逐渐好转， 一般对症治疗即可 患者感到手部疼痛及麻木，检查时发现手背 水肿或发绀，部分出现手指末端的坏死等病 变加重表现，则应当进行外科处理,窃血综合征治疗,方式与窃血综合征发生的原因有关 动脉吻合口近心端的狭窄应给予血管成形术，但进展性全身动脉钙化的患者除外 高流量引起的窃血综合征需要减少瘘管的流量，传统的吻合口后静脉段结扎并不理想， 减小吻合口直径或在远端重新吻合对减少血流量可能更为有效,导管类型,