赵紹琴慢性肾病新论中的温病学思想,慢性肾病新论指导下的临床体会 北京中医药大学 彭建中,传承、发展、创新是时代的呼唤,中医药学是一门历史悠久具有独立理论体系的医学科学，她有着辉煌的过去，曾为中华民族的健康和繁衍昌盛做出了巨大贡献。她必然会有灿烂的未来，为全人类的健康服务。中医药学正在走向世界，在这个过程中，既面临着严峻的挑战，也存在着难得的机遇。因此，传承、创新、发展是时代赋予我们中医药人的神圣职责。,立足临床实践，才能发展创新,中医药学是一门实践性极强的医学科学，她起源于临床实践，发展于临床实践。她的永恒的价值在于其良好的临床效果，她的强大的生命力植根于临床实践之中 。因此，传承、发展、创新应当也必须以临床实践为基础，以提高临床疗效为第一目的，以攻克临床医学治疗难关为主要目标。立足临床实践，认真总结经验，不断推陈出新，就能够对中医发展做出自己的贡献。,“慢性肾病新论”出自临床实践,我有幸拜师于著名中医学家三代御医之后赵绍琴先生门下，随师临床学习十数年，深知老师独特的学术理论无一不是从大量的临床实践中总结出来，而又能够有效地指导着临床实践。尤其是在慢性肾病辨治领域，形成了独特的系统的理论和方法。概括起来，有以下五个方面，统称之为“慢性肾病新论”。其中包含了许多温病学思想。,“慢性肾病新论”的五个观点,慢性肾病非单纯肾虚论 慢性肾病慎食高蛋白论 慢性肾病宜运动锻炼论 慢性肾病可遗传获得论 慢性肾功能损害可逆论,慢性肾病非单纯肾虚论,传统认识肾主虚，无实证 中医对于肾病病机的认识，有“肾主虚，无实证”之说。这一理论以“肾藏精，主生殖”为依据，对于某些生殖及生长发育不良性疾患确有指导意义。然而，“肾主虚”并非八寸通行之帽，可以概括一切肾病，若用以指导现代医学的慢性肾病的辨治，就恐张冠李戴，难免事与愿违了。证之临床，果不其然。凡以单纯补肾之法治疗慢性肾病者，莫不轻者渐重，重者不起，良可叹也。,慢性肾病非单纯肾虚论,病由邪生 慢性肾病之发生,多由急性肾炎演变而来,初始多因感冒感染而起。每因治疗不当而转为慢性肾炎。在其后的演变过程中，又往往因感冒或感染而反复加重。可谓旧邪未去，新邪又至，新旧合邪，久留而不去，是邪实之为病，而非单纯肾虚所致。 追溯病史可以发现，引起肾炎的起始因素多为细菌感染，其属于中医温病学范畴。,温病和伤寒的区别,病邪性质之异：温病伤于温邪；伤寒伤于寒邪 邪入途径之异：温邪从口鼻吸收而来；寒邪从皮毛而入 初病病位之异：温邪上受，首先犯肺；伤寒是寒邪中于太阳经 初起病机之异：温病热郁肺卫；伤寒寒闭太阳 初起治法之异：温病辛凉清解；伤寒辛温发汗,温病和伤寒传变的结局殊途同归,温病传变规律：卫气营血/卫心包 上焦中焦下焦 伤寒传变规律：六经传变 太阳阳明少阳太阴少阴厥阴 “或其传变有不以次”于伤寒温病均适合 温病传变自始至终均为热 伤寒则“传经为热；直中为寒” 伤寒温病传变的共同规律热 故统称外感热病,慢性肾病是外感热病传变的结果,慢性肾病大多可以追溯到外感或感染病史 慢性肾病是外感热病“传变不以次”的结果 无论伤寒、温病，如果失治、误治，就可发生“传变不以次”而诱发肾病。 温邪上受，首先犯肺，肺为水之上源，通调水道，与肾相通，故肺之热邪可直达于肾，而致肾病。 寒邪闭阻太阳之经，太阳之腑为膀胱，膀胱与肾为表里之脏腑，故太阳经邪径入于肾，因其为传经之邪，故传变至肾，邪已变热矣 故慢性肾病是外感热病传变的结果，其属邪实热胜之为病明矣,慢性肾病非单纯肾虚论,慢性肾病临床五辨 辨症候：心烦急躁、夜寐梦多、大便不畅、小便赤涩热郁于里； 辨面色：面色滞浊晦暗血分瘀滞； 辨舌象：舌黯且瘀络脉瘀阻； 辨脉象：重按有力邪实之征； 辨虚实： 诸多虚象邪实为因。,慢性肾病忌食高蛋白论,慢性肾病的临床特征之一是尿蛋白持续阳性。尤其在肾病综合征患者，大量蛋白从尿中丢失，导致低蛋白血症，从而又引起高度水肿。现代医学对本病的基本对策是鼓励患者多进食高蛋白食物，希望藉此以弥补蛋白的丢失。这种丢蛋白补蛋白的饮食原则历来被视为治疗慢性肾病重度蛋白尿的一个必不可少的措施，无论西医还是中医对此都笃信不疑，患者更是奉之为救命法宝。,慢性肾病忌食高蛋白论,补蛋白的误区 高蛋白吃得越多，丢的也就越多，并由此而形成了恶性循环。患者进食高蛋白食物越多，其蛋白尿就越重。实践证明从饮食补充蛋白的方法是完全失败了的。早在60年代初期，赵教授就在临床中发现，那些进食高蛋白食物的慢性肾炎患者大多长期不愈，甚至不免一死。而那些进食低蛋白饮食的患者却往往能出人意料地好转。,慢性肾病忌食高蛋白论,临床证明，限制高蛋白摄入的饮食方法配合中医药辨证施治，能使慢性肾病患者的尿蛋白在短期内得到有效的控制，并逐渐恢复正常，治疗效果显著提高。低蛋白饮食的目的在于最大限度地减轻肾脏负担，为发挥中药的治疗作用创造条件。赵绍琴教授提出的慢性肾病应当慎食高蛋白食物的观点不仅是对传统观点的突破，而且对于临床治疗慢性肾病具有重要的指导意义。,肾病忌食高蛋白和温病坚壁清野,肾病忌食高蛋白来源于内经热病治疗思想 内经热论：“黄帝问曰：热病稍愈，当何禁之？岐伯曰：食肉则复，多食则遗。此其禁也。”说明内经已认识到热病恢复阶段仍然要禁肉食禁多食，以防热病复发。 清代王孟英提出用坚壁清野的方法治疗瘟疫，禁食肉类，并严格控制其进食量，以防以粮资寇，助纣为虐。临床取得了良好的治疗效果。 赵紹琴先生提出的肾病忌食高蛋白和王孟英的温病坚壁清野之法有异曲同工之妙。,慢性肾病宜运动锻炼论,卧床静养现代医学的认识误区 现代医学认为慢性肾病患者在其治疗过程中应当特别注意休息，病情较轻者要尽量避免活动，若病情严重，就必须绝对卧床休息。这已成为临床惯例，从未有人对此提出任何质疑。,慢性肾病宜运动锻炼论,中医理论认为，运动是自然界的基本规律，大到宇宙天体，小到分子原子，无处不动，无时不动。中国古代医家所谓“动而中节”则“生生不息”，今人则谓“生命在于运动”，都说明了运动是人的生命活动的基本表现形式，也是人的生理活动的基本需要。因此，无论对于常人还是病人，无论是养生还是治病，如果只是一味地强调休息而忽视了运动，那么就必然违反了客观规律，无益于健康。,慢性肾病宜运动锻炼论,对于慢性肾病而言，其基本病机是络脉瘀阻，不管是肾脏的微循环障碍，还是肾小球的硬化萎缩，在中医看来都属于血行瘀滞的范畴。中医治疗慢性肾病的基本原则是活血化瘀。患者的日常生活调养也应当依此为准则。适当的运动锻炼有助于人体气血的运行，能促进微循环，改善内环境；而长期的卧床休息则可能加重血行瘀滞的程度。因此，慢性肾病患者在其治疗过程中不仅应当而且必须进行适度的运动锻炼。藉此配合，药物治疗才能发挥更好的作用。,慢性肾病宜运动锻炼论,另一方面，通过适度锻炼可有效地增强患者的体质，提高其抗病能力，为慢性肾病的恢复创造有利条件。运动锻炼的形式以徒步行走为最佳，时间和强度应视患者的体质状况而定，一般应以微感汗出为度，每日分次进行，毋令过劳。临床证明，凡能坚持运动锻炼配合治疗者，其治疗效果较快较好。慢性肾病宜运动锻炼之说不仅打破了陈规旧说，而且确实行之有效。,慢性肾病可遗传获得论,临床表明，相当多的一部分慢性肾病患者的母系或父系血缘亲属中发现有相同的患病者，其发生率具有统计学意义。一些患者表现出明显的家族性发病倾向。例如，有陈姓姐妹共7人，其中4人患有慢性肾病，其中慢性肾小球肾炎1人，尿毒症3人。在患尿毒症的3人中，死亡1人，肾移植1人，存活1人。追踪其父母均健在，且均无肾病史，然其祖父母过世甚早，虽未知其死于何病，然据所述症状分析，其所患慢性肾病的可能性甚大。这是一个较为典型的家族性发病的例子。另有母子、母女、父子、父女或祖孙两代先后或同时罹患慢性肾病的现象。,慢性肾病可遗传获得论,为了进一步阐明慢性肾病与遗传的关系，先生还提出了“邪伏于髓”的假说。慢性肾病的临床表现属于热郁血分，其内在病因是邪毒深伏于髓。这种“邪伏于髓”的概念意味着导致慢性肾病的邪毒是与生俱来的，因而可以认为其发病与遗传有关。临床所见，慢性肾病患者常常表现出免疫功能低下，或呈高敏体质，所有这些无不与遗传有关。中医所谓“邪伏于髓，适时而发”，概指此言。总之，先生此说令人耳目一新，为中西医学研究慢性肾病的发病机理提示了新的思路。,慢性肾功能损害可逆论,现代医学认为,大多数慢性肾病在经过了较长的发展过程后，将会不可避免地进入慢性肾功能衰竭阶段。而慢性肾功能衰竭一旦发生，就必然不可逆转地逐渐恶化，由于硬化萎缩而丧失其功能的肾单位不可能复活，有代偿能力的肾小球的数目将不断减少，残存的肾功能将不断下降，最终将因肾功能完全丧失而致死亡。文献记载表明，从慢性肾功能衰竭开始出现到发展成为终末性尿毒症，其平均时间约为8个月。现代医学确认，慢性肾功能损害是不可逆转的。,慢性肾功能损害可逆论,根据先生多年来运用中医药辨证治疗慢性肾病的成功经验，采用中药凉血化瘀口服治疗为主，辅以合理的饮食调理和适度运动锻炼，对慢性肾功能衰竭患者进行综合治疗，可使其病情长期保持稳定，部分病人的受损肾功能经治疗可得以恢复，接近或恢复正常水平。一些已经透析的患者经过治疗可以减少透析的次数，甚至可以脱离透析。大量的临床实例证明，中医药辨证治疗慢性肾功能损害不仅能有效地阻止其发展，并且能在一定程度上促使其向好的方面转化。,慢性肾病辨治的几个原则,| 慢性肾病病机属实非虚，多热多瘀，治疗宜清宜散，不可温补； | 注重饮食调理，限制蛋白摄入，合理调配饮食； | 辨证地看待动静关系，适度进行运动锻炼，促进气血流通； | 严密控制可能促使慢性肾病发展或恶化的影响因素，促使病变向好的方面转化； | 因人制宜，帮助患者树立信心。密切配合，医患携手战胜顽疾 。,慢性肾病属实属热不可温补,慢性肾病其病机属实属热，治疗慢性肾病，清之可也，泻之可也，唯不可单纯温补。 宜把慢性肾病纳入温病范畴认识其治疗禁忌。 叶天士温热论治指出：治疗温病，“法宜清凉，清凉到十分之六七，往往热减身寒者，切不可就云虚寒而投补剂。恐炉烟虽熄，灰中有火，慎不可直率而往也。” 慢性肾病的治禁禁单纯温补。,临床上几种值得商榷的治疗思路,把肾炎当肾虚，用六味丸、八味丸为主治疗：肾阴虚用六味丸；肾阳虚用八味丸 把肾衰、尿毒症当作虚劳，用左、右归丸（饮）为主治疗； 辨为脾肾阳虚，用温补脾肾法治疗； 辨为肝肾阴虚，用滋养肝肾法治疗； 辨为气血两亏，用气血双补法治疗； 辨为阴阳俱虚，用阴阳并补法治疗； 辨为精血虚损，用填补精血法治疗。,慢性肾病的基本病机和治疗大法,慢性肾病的基本病机：湿热蕴郁，深入血分，络脉瘀阻，蓄热成毒，三焦不畅 湿热蕴郁：湿从何来？或从外来，或自内生，邪入于肾，必兼乎湿。 深入血分，络脉瘀阻：肾为下焦，属血分之地，肾之络脉最为丰富，也最易瘀阻。 蓄热成毒：热郁久必成毒，肾炎阶段其毒尚微；至尿毒症期则成巨毒矣。 三焦不畅：三焦者决渎之官，水道出焉。三焦不畅，则水道不利，毒无从排出。为慢性肾病的临床特点之一。,慢性肾病的治疗大法,凉血化瘀法 疏风胜湿法 疏调三焦法 分消利湿法 通腑排毒法 益气培元法,慢性肾病治疗之凉血化瘀法,凉血化瘀法：针对热郁血分，络脉瘀阻，用凉血清热、化瘀通络方法，是温病血分证的主要治法。叶天士云：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血。” 注意必须是“凉血化瘀”，而不是活血化瘀。 活血化瘀是内科治法，针对一般杂病中的瘀血证，用药宜温忌凉，所谓“寒则涩而不流，温则消而去之” 凉血化瘀是温病血分证的主要治法，也是慢性肾病的主要治法，它针对的是血热而瘀，性寒凉以清血分之郁热，性流利以通络脉之瘀阻。,慢性肾病治疗之疏风胜湿法,疏风以祛外来之邪：肾病起病于外邪入侵，以风邪为首。故当祛风。 疏风以胜湿：肾病湿重，而湿邪难祛。去湿当首选疏风胜湿法，所谓“湿胜者，助风以平之，因曲而为之直也。” 疏风以透热于外：叶天士云：“若从风热陷入者，当散风于热外”。慢性肾病用疏风方法以透热外出，是对叶天士“透热转气”