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人感染H7N9禽流感 防与治,江苏省中医院 重症医学科 王 醒,第三届全国中西医结合重症医学学术年会,一、病例介绍,患者沈某,男, 76岁,因“发热伴咳嗽1周” 于2013-03-27 10:00收住我院呼吸科。,现病史: 一周前受凉后出现发热,体温最高为40,伴有畏寒寒战,咳嗽,为干咳,未予重视及特殊治疗。 2013.03.23至江苏省人民医院,查血常规未见显著异常,予以“明通治伤风”口服后无改善。 2013.03.26至我院门诊,查血常规:WBC 7.01109/L, Plt 102109/L,NE % 54.5%。胸部CT示右下肺局限性纤维化伴感染。 既往史无特殊。,病例 1,入院后治疗给予莫西沙星0.4 qd ivgtt抗感染;中药注射剂痰热清40ml qd ivgtt清热化痰等;中药拟方麻杏石甘汤加减口服清肺化痰治疗。 03-29患者热势不退,仍达39,予加用舒普深3.0 q8h ivgtt加强抗感染。 03-31患者仍发热,T:38.8,咳痰带血,呼吸急促,予面罩吸氧,SpO2 91%左右,予调整抗生素为亚胺培南+伊曲康唑,并加用甲强龙40mg qd以抗炎。患者于当日13:18突发心率、血压及脉氧下降,呼之不应,神志不清,心肺复苏后转入ICU。,病例 1,入ICU时, Hr137次/分, R26次/分,SpO2 90%,Bp144/94mmHg(多巴胺维持)。初步诊断:重症肺炎,予以机械通气,补液并应用血管活性药物维持循环,纠酸,维持电解质平衡,并予亚胺培南西司他丁+利奈唑胺+伏立康唑抗感染等治疗。 结合患者病情及影像学表现进展迅速,病毒感染可能性大,高度怀疑禽流感,予更昔洛韦抗病毒治疗。向上级部门汇报联系疾控中心并留取标本检查。 04-01患者肝酶、肌酐急剧升高,下午予以床边CRRT治疗。夜间接CDC电话通知,患者咽拭子检测H7N9禽流感病毒核酸阳性。 04-02日凌晨03:50患者死亡。,病例 1,体温变化情况,病例 1,病例 1,一、病例介绍,患者陆某,男,79岁,因“发热伴咳嗽1周”于2013-04-01 08:40收住我院呼吸科。,病例 2,患者1周前受凉后出现发热,体温最高达40,可自行退热,伴咳嗽,干咳为主,时有寒战、畏寒,自服“日夜百服宁、头孢”效果不佳; 03-30 至当地医院查血常规:WBC:4.84109/L、N% 80.0%。胸片示:左下肺感染。给予“青霉素”治疗1天效果不佳。 03-31 至我院急诊给予“左氧氟沙星、头孢匹罗”治疗1天,仍高热。 既往于1月前患“带状疱疹”,现无特殊不适。余无特殊。,入院治疗给予莫西沙星+头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗。当日夜间仍有高热,体温达38.6,伴有寒战、畏寒,干咳,呼吸窘迫,动脉血气提示PO2 50.3mmHg。查HRCT示:两肺炎症?Ca?;左侧胸腔积液。 给予面罩吸氧,给予氢化可的松琥珀酸钠静滴。中医辨证为风热蕴肺,肺失宣肃、气阴两虚。治以疏风清热,清肺化痰;拟“麻杏石甘汤、千金苇茎汤”加减。 04-02 因患者高热不退,急性面容,呼吸窘迫,氧合指数下降,血气PO2 57.8mmHg。考虑重症肺炎,病情危重,于夜间转入ICU。,病例 2,入ICU后考虑人感染H7N9禽流感可能,联系CDC采集咽拭子及血样送检。治疗上给予奥司他韦口服抗病毒治疗,美罗培南+利奈唑胺+伊曲康唑抗感染,中药注射剂参麦注射液益气养阴以及平衡电解质等治疗。并予中药煎剂清热解毒,宣肺化浊治疗。 04-05 CDC电话通知确诊为人感染H7N9禽流感。调整奥司他韦加量为150mg bid加强抗病毒治疗,同时给予甲泼尼龙琥珀酸钠500mg配合静脉丙种球蛋白20g治疗。 04-06患者体温35.3。神志清楚,间断无创通气,呼吸稍快,未见明显喘促,无咳嗽,自主咳痰,量少,半流质饮食。心电监护示:HR:76次/分,BP:145/81mmHg,R:25次/分,SPO2:100%。病情明显改善。于当日转南京市第二人民医院(传染病医院)ICU继续治疗。,病例 2,体温变化情况,氧合变化情况,病例 2,04-04,04-05,04-02,04-03,04-01,04-01,一、病例介绍,病例 3,患者顾某,女,76岁,因“发热伴咳嗽、咳痰5日”于2013-04-09 11:30收住我院呼吸科。,现病史: 5日前患者受凉后出现发热,伴咳嗽,咯黄脓痰,在外院拍胸片示:左肺肺炎;查血常规:WBC:4.21012/L,N%:84.40%,予“头孢类”抗生素治疗效果不显。 04-08患者仍发热,咳嗽,痰中带有血丝,胸闷气喘,胸部隐痛。来我院门诊,查T:39.0,血常规:WBC:3.991012/L,NE%:68.20%,CRP:77mg/L,予“赖氨匹林”退热,“头孢匹罗、左氧氟沙星”抗感染治疗后,症状稍好转。 既往有“高血压病”病史7年余;有“直肠癌”病史4年,间断化疗4次;余无特殊。,入院后治疗头孢西丁抗感染,痰热清清肺化痰;中医治以疏风清热,方选“麻杏石甘汤”加减。 04-10患者发热不退,体温高达39.7,咳嗽阵作,痰中带有血丝,口干,咽痛,胸闷气喘,胸部隐痛,全身酸痛;予以氢化可的松琥珀酸钠100mg静滴,体温下降仍不明显。 查血常规:WBC 3.40109/L,N% 89.3。 胸部CT:两肺感染,两侧胸腔积液。 血气分析:PaO2 33.6mmHg。予吸氧后复查血气:PaO2 43mmHg。 经院内专家会诊考虑重症肺炎,结合病情进展迅速,病毒感染可能性大,需排除禽流感,请CDC采集咽拭子及血样送检。加用奥司他韦75mg抗病毒治疗。 04月10日下午转入ICU。,病例 3,患者入ICU后考虑患者病程进展快,高度怀疑人感染H7N9禽流感。治疗上予无创通气辅助呼吸,头孢他啶+莫西沙星抗感染,奥司他韦加倍口服抗病毒治疗等。 04-11 接CDC电话通知患者确诊为人感染H7N9禽流感。抗感染治疗方案调整为亚胺培南西司他丁+万古霉素+伏立康唑,并继续予奥斯他韦抗病毒治疗。中医辨证为气虚痰闭症,拟方以补气豁痰治疗。 04-12 患者氧合水平持续恶化,予气管插管术+机械通气,并行间断反复肺复张术。 04-13 患者病情无明显改善,中午突发心跳骤停,予心肺复苏,大剂量血管活性药物维持,患者病情进一步恶化。 04-14 患者死亡。,病例 3,氧合变化情况,体温变化情况,病例 3,c,04-13,04-14,04-11,04-12,病例 3,一、病例介绍,病例 4,患者刘某,男,50岁,因“发热伴头晕呕吐1周”于2013-04-08 16:10收住我院急诊病区。,患者一周前出现发热,发热以晚间为主, 体温最高38+,伴有寒战,头晕呕吐,心慌,乏力,汗多,无胸闷胸痛,无咳嗽咯痰,当地医院就诊,予抗感染治疗2天后(具体用药不详),症状未见明显好转。 04-07于我院急诊查全胸片示:左下肺感染。血常规:WBC 5.20109/L、N 75.6%。予头孢匹罗抗感染,痰热清及生脉清热解毒、扶助正气治疗。 既往有“脑梗塞”病史3年,余无特殊。,04-08 入院时发热恶寒, T:38.2,心慌,嗜睡,头晕呕吐未作,无咳嗽咯痰,小便量可。入院体征:P:90次/分,R:26次/分,BP:88/60mmHg,SpO2:90%。治疗予头孢哌酮舒巴坦+替考拉宁+莫西沙星抗感染,中医辩证风热犯肺,治以疏风清热。 04-10 患者呼吸急促,血氧饱和度持续较低,查血生化提示肝、肾、心肌等多脏器功能进行性损害,怀疑人感染H7N9禽流感,经会诊后转入ICU治疗。,病例 4,入ICU后,予无创通气、CRRT 脏器支持,并予美罗培南+伊曲康唑+利奈唑胺+奥司他韦抗感染,并予氢化可的松200mg qd治疗。同时联系CDC采集咽拭子及血样送检。 04-12 加用肠内营养液鼻饲。奥司他韦加倍加强抗病毒治疗。中药鼻饲清热化痰治疗。 04-14 患者症状明显改善,暂停CRRT治疗后,尿量达1380ml/d,调整抗生素为头孢他啶+莫西沙星,继续予奥司他韦抗病毒,并予保肝、营养支持、稳定内环境等治疗。 04-15 CDC通知患者确诊为人感染H7N9禽流感,当日下午转南京市传染病医院继续治疗。 随访患者肌酐恢复正常,尿量充沛,痊愈出院。,病例 4,体温变化情况,氧合变化情况,病例 4,病例 4,04-12,04-13,04-10,04-11,04-15,04-14,二、特点分析,起病多有发热或高热; 有或无咳嗽,呼吸困难; 白细胞总数降低或正常,或淋巴细胞分类计数减少,或血小板降低; 胸部X线、CT见致密斑片状影,后期可有双肺多发磨玻璃影和肺实变影,且进展迅速;可合并少量胸腔积液; 多有肝酶及心肌酶谱变化; 经抗菌药物治疗35天,病情无明显改善; 呈季节性,多发于冬春。,禽流感,全名鸟禽类流行性感冒,是由甲型流感病毒引起的动物传染病,通常只感染鸟禽类,少见情况会感染猪(H1N1)。 所有的人类流感病毒都可以引起禽类流感,但不是所有的禽流感病毒都可以引起人类流感。禽流感病毒中,H5、H7、H9可以传染给人。 目前已发现的可感染人的禽流感病毒亚型为:H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H7N9。,禽流感病毒,根据禽流感病毒感染禽类致病性的不同,可以分为高致病性,低致病性和非致病性禽流感病毒。 目前已发现的高致病性禽流感病毒主要为H5和H7亚型的一些毒株(如H5N1)。,禽流感病毒,H7N9是禽流感的一种亚型。流感病毒颗粒外腊由两型表面糖蛋白覆盖,一型血细胞凝集素(即H),一型为神经氨酸酶(即N)。,H7N9病毒,既往仅在禽类间发现,未发现过人感染的情况。该病毒的生物学特点、致病力、传播力,亦缺少依据进行分析判断。,认识H7N9病毒,截止2013-5-29,实验室确诊132例人感染H7N9禽流感患者,其中37例死亡。 WHO,三、防控方案,人感染H7N9禽流感诊疗方案(2013年第1版) (卫发明电20135号),人感染H7N9禽流感诊疗方案(2013年第2版) (卫发明电201317号),人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南(2013版) (卫发明电20136号),人感染H7N9禽流感病例诊断程序 (卫发明电201315号),国家卫生和计划生育委员会网站 www.moh.gov.cn,四、确诊程序,符合H7N9临床特征 咽拭子或痰标本H7N9病毒核酸检测阳性,上报卫生主管部门 主管部门组织专家组讨论 省级以上卫生主管部门确诊发布,五、治 疗,(一)隔离治疗; (二)抗感染治疗; (三)抗病毒治疗; (四)器官保护及呼吸支持; (五)营养支持治疗; (六)激素治疗; (七)中医治疗。,总原则:早发现、早报告、早隔离、早诊断、早治疗,(一)隔离治疗: 对临床高度可疑及确诊患者应尽早隔离治疗。 (二)抗感染治疗: 早期不明原因重症肺炎阶段,可先考虑使用广谱抗生素抗感染治疗,明确诊断后,建议调整为二线抗生素或不使用抗生素治疗。 (三)抗病毒治疗: 符合人感染H7N9禽流感临床特征,应尽早应用奥司他韦药物。,治 疗,1.神经氨酸酶抑制剂: 可选用奥司他韦(Oseltamivir)或扎那米韦(Zanamivir)。 临床现有经验表明:对禽流感病毒H5N1和H1N1感染等有效,推测对人感染H7N9禽流感病毒应有效。 奥司他韦成人剂量75mg每日两次,重症者剂量可加倍 ,疗程5-7天。扎那米韦成人剂量10mg,每日两次吸入。 2.离子通道M2阻滞剂: 目前实验室资料提示金刚烷胺(Amantadine)和金刚乙胺(Rimantadine)耐药。,治 疗,(三)、抗病毒治疗,Testing has suggested the virus is susceptible to oseltamivir and zanamivir but resistant to amantadine and rimantadine, which are not rec
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