附件 13： 检验检测机构资质认定（机动车安全技术检验机构适用）申请书检验检测机构名称（印章）：主管部门名称（印章）：申 请 日 期：国 家 认 证 认 可 监 督 管 理 委 员 会 编 制填 表 须 知1、 本 申 请 书 须 用 墨 笔 填 写 或 计 算 机 打 印 ， 字 迹 应 清 楚 。2、 本 申 请 书 填 写 页 数 不 够 时 可 用 A4 纸 附 页 ， 但 须 连 同正 页 编 为 第 页 ， 共 页 。3、 本 申 请 书 “主 管 部 门 ”是 指 检 验 检 测 机 构 的 行 业 主 管 部门 或 上 级 法 人 单 位 （ 独 立 法 人 单 位 不 需 填 此 项 ） 。4、 本 申 请 书 所 选 “ ”内 划 “ ”。 本 申 请 书 的 每一 项 须 由 检 验 检 测 机 构 如 实 填 写 ， 若 出 现 不 真 实 信 息 ， 将 记 入 检 验检 测 机 构 “诚 信 档 案 ”。5、 本 申 请 书 须 经 检 验 检 测 机 构 法 定 代 表 人 及 被 授 权 人（ 适 用 时 ） 签 名 有 效 。6、 本 申 请 书 适 用 于 首 次 、 变 更 、 复 查 和 其 他 申 请 。1、概 况1.1 检 验 检 测 机 构 名 称 ： 地 址 ： 邮 编 ： 传 真 ： E-mail： 负 责 人 ： 职 务 ： 固 定 电 话 ： 手 机 ： 联 络 人 ： 职 务 ： 固 定 电 话 ： 手 机 ：1.2 所 属 法 人 单 位 名 称 （ 若 检 验 检 测 机 构 是 法 人 单 位 的 不 填 此 项 ） ：地 址 ： 邮 编 ： 传 真 ： E-mail负 责 人 ： 职 务 ： 固 定 电 话 ：1.3 主 管 部 门 名 称 （ 若 无 主 管 部 门 的 此 项 不 填 ） ：地 址 ： 邮 编 ： 传 真 ： E-mail负 责 人 ： 职 务 ： 固 定 电 话 ：1.4 检 验 检 测 机 构 设 施 特 点 ：固 定 临 时 可 移 动 多 场 所 1.5 法 人 类 别1.5.1 独 立 法 人 检 验 检 测 机 构社 团 法 人 事 业 法 人 企 业 法 人 其 他 1.5.2 检 验 检 测 机 构 所 属 法 人 （ 非 独 立 法 人 检 验 检 测 机 构 填 此 项 ）社 团 法 人 事 业 法 人 企 业 法 人 其 他 2、 申 请 类 型 及 证 书 状 况2.1 资 质 认 定首 次 变 更 复 查 其 他 2.2 已 获 资 质 情 况 ：资 质 认 定 证书编号： 证书有效期至：3、 申 请 资 质 认 定 的 专 业 类 别3.1 申 请 类 别 ：3.2 申 请 检 验 的 车 型 范 围 ：载客汽车非营运小型、微型载客汽车其它类型载客汽车载货汽车（三轮汽车除外）、专项作业车挂车 三轮汽车 摩托车4、 检 验 检 测 机 构 资 源4.1 检 验 检 测 机 构 总 人 数 ： 名 。高 级 专 业 技 术 职 称 名 ， 占 ； 中 级 专 业 技 术 职 称 名 ， 占 ； 初 级 专 业 技 术 职 称 名 ， 占 ； 其 他 名 ， 占 %。4.2 检 验 检 测 机 构 设 备 设 施 资 产 情 况 。固 定 资 产 原 值 ： 万 元 。 仪 器 设 备 总 数 ： 台 （ 套 ） 。 产 权 状 况 ： 自 有 %； 租 用 %； 合 资 %。 4.3 检 验 检 测 机 构 总 面 积 m2 。检 验 检 测 场 地 面 积 ： m2； 温 恒 面 积 ： m2； 户 外 检 验 检 测 场 地 面 积 ：m2 。场 地 产 权 状 况 ： 自 有 %； 租 用 %； 其 他 %。4.4 多 场 所 名 称 地 点 （ 适 用 时 ） ：4.5 本 次 新 申 请 的 地 点 （ 适 用 时 ） ：5、 附 表 附 表 1： 检 验 检 测 能 力 申 请 表附 表 2.1： 授 权 签 字 人 申 请 汇 总 表附 表 2.2： 授 权 签 字 人 申 请 表附 表 3： 组 织 机 构 框 图附 表 4： 检 验 检 测 人 员 一 览 表附 表 5： 仪 器 设 备 （ 标 准 物 质 ） 配 置 表附 表 6： 检验检测机构法人性质变更审批表附 表 7: 检验检测机构人员变更备案审批表附 表 8: 检验检测机构资质认定标准（方法）变更审批表附 表 9: 取消检验检测能力审批表附 表 10: 检验检测机构资质认定名称变更审批表6、 随 申 请 书 提 交 的 附 件6.1 典 型 检 验 检 测 报 告 或 证 书 （ 每 个 类 别 1 份 ） 6.2 质 量 手 册 （ 1 套 ） 6.3 程 序 文 件 （ 1 套 ） 6.4 其 他 证 明 文 件 ：6.4.1 法人地位证明文件（适用于首次、复查）6.4.1.1 独立法人检验检测机构需提供法人登记/注册证书 6.4.1.2 非独立法人检验检测机构需提供下列材料：检验检测机构设立批文所属法人单位法律地位证明文件 法人授权文件 最高管理者的任命文件 6.4.2 固定场所产权/使用权证明文件 6.4.3 管理体系内审、管理评审记录（适用于首次、复查评审） 6.4.4 从事特殊领域检验检测人员资质证明（适用时） 7、 希 望 评 审 时 间 ： 年 月 日8、 检 验 检 测 机 构 自 我 承 诺8.1 本检验检测机构遵守中华人民共和国计量法 、 中华人民共和国认证认可条例 、检验检测机构资质认定管理办法等相关法律、法规及规章的规定。8.2 本检验检测机构符合检验检测机构资质认定评审准则及相关评审补充要求。8.3 本检验检测机构保证所提交的申请内容均为真实信息。检验检测机构法定代表人签名： 日期：检验检测机构被授权人签名（适用时）： 日期： 附表 1：检验检测能力申请表注： “检验检测能力”应依据国家、行业、地方、国际、区域标准。依据其他标准或方法的，应在“说明”中注明；以产品标准申请检验检测能力的，对于不具备检验检测能力的参数，应在“限制范围”中注明；只能检验检测“产品标准”的非主要参数的，不得以产品标准申请；不含检验检测方法的各类产品标准、限值标准可不列入资质认定的能力范围，但在出具检验检测报告或证书时可作为判定依据直接使用；多实验场所的检验检测机构，应按不同实验场所分别填写本表;可使用 xls 文件格式制作。产品/项目/参数 序号类别(产品/项目/参数) 序号 名 称依据的标准（方法）名称及编号（含年号） 限制范围 说明一 #1.1 #1 #1.2 #2.1 #2 #2.2 #附 表 2.1：授权签字人申请汇总表姓 名序号 正 体 签 名 职务/职称 申请授权签字领域 备注检验检测机构最高管理者签名： 附 表 2.2：授权签字人申请表检验检测机构地址： 姓 名： 性 别： 出生年月： 职 务： 职 称： 文化程度： 部门： 电话： 传真： 电子邮件： 申请签字的领域： 何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训： 从事检验检测工作的经历： 申请人签字： 相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：注：每位授权签字人填写一张表格。附表 3：组 织 机 构 框 图注：独立法人的应表明本检验检测机构内部和外部关系；独立法人的应表明本检验检测机构在所在法人单位的位置，以及检验检测机构的内部和外部关系；直接关系（例如：行政隶属）用实线连接，间接关系（例如：业务指导）用虚线连接。附表 4：检验检测人员一览表检验检测机构地址： 页，共 页序号 姓 名 性别 年龄 文化程度 职务（岗位） 职称 所学专业 从事本技术领域年限 现在部门岗位注：与检验检测工作无关的人员无需填写（如财务、后勤人员） 。附表 5：仪器设备（标准物质）配置表检验检测机构地址： 第 页，共 页 产品/项 目 /参 数 仪器设备（标准物质）序号 类别(产品/项目/参数)序