1,肿瘤的分类与分期,新疆医科大学附属肿瘤医院 贾慧民,肿瘤的一般类型,良性和恶性肿瘤 恶性肿瘤：细胞在组织学分化程度与起源组织有 明显的差异，成浸润性生长，已出现远处转移和播散 的肿瘤。特点：生长迅速，多伴有全身症状，与周围 组织分界不清，无包膜。 良性肿瘤：细胞在组织学分化程度与起源组织相 似，呈局限性生长，而不是远处转移和播散的肿瘤。 特点：生长缓慢，临床症状以局部表现为主，肿瘤组 织多有包膜将其与周围组织分开。在各种因素作用 下，可以演变为恶性。,2,3,良恶性肿瘤的区别,像,5,肿瘤的一般类型,交界性肿瘤 交界性肿瘤是指一种低度潜在恶性肿瘤，它同时具有良性肿瘤和恶性肿瘤的一些特征，如生长缓慢，复发迟类似良性肿瘤，但他又可以发生转移，只不过转移率较低，大家都知道转移是恶性肿瘤的特征，鉴于这种肿瘤的特征处于良性和恶性之间，所以叫做交界性肿瘤。另外，主观上难以区别良恶性的肿瘤也称为交界性肿瘤。 常见病例：卵巢:交界性浆液（粘液）性肿瘤(如交界性浆液性囊腺瘤) 软组织:炎性肌纤维母细胞瘤、非典型纤维黄色瘤 其他:大肠腺瘤其他非典型类以及恶性潜能未定类肿瘤。,6,肿瘤的一般类型,癌前期病变 指有可能转变为癌，但不一定转变为癌的若干疾病。常见的癌前期病变有：粘膜白斑、慢性子宫颈炎和子宫颈糜烂、乳腺增生性纤维囊性变、结肠、直肠的腺瘤性息肉、慢性萎缩性胃炎及胃溃疡、慢性溃疡性结肠炎、皮肤慢性溃疡、肝硬化等。,7,肿瘤的一般类型,原位癌指局限于上皮层内的癌。原位癌基底膜完 整，未被癌细胞穿破。是一种早期癌，可发展为早期浸润癌（上皮层下35mm）可长期保持原状或消退，而不发展为浸润性癌。并非所有的癌都由原位癌发展而来。常见的原位癌有：宫颈原位鳞性细胞癌、乳房小叶原位癌等。,8,肿瘤的一般类型,早期癌是指原位癌伴早期浸润。所谓早期是指仅 有微浸润。胃肠道早期浸润癌是指浸润的癌细胞仍然 在粘膜层内。 微小癌是指体积很小的癌，各种器官的诊断标准 不一。胃微小癌是指直径在1cm以下的癌。 隐匿癌是指原发癌甚小，临床上未能发现，首先发现的是转移癌。,9,肿瘤的命名,一、肿瘤命名 部位+组织来源+性质（良、恶性） 良性肿瘤 1. 部位+组织起源+瘤 例：腹壁脂肪瘤、皮肤纤维瘤、腺瘤、纤维腺瘤 2. 部位+形状+瘤 例：膀胱乳头状瘤 乳头状囊腺瘤 恶性肿瘤 1. 上皮起源的恶性肿瘤癌(carcinoma) 部位+组织起源（形状）+癌 例：胃腺癌、甲状腺乳头状癌 2. 间叶起源的恶性肿瘤肉瘤(sarcoma) 例：腹膜后脂肪肉瘤 *一个肿瘤中既有癌的结构又有肉瘤的结构癌肉瘤 癌症（cancer）：泛指所有恶性肿瘤,肿瘤的特殊命名方法： 1. 肿瘤前冠“恶性”二字 例：恶性脑膜瘤、恶性黑色素瘤 2. 母细胞瘤：来源于幼稚组织的肿瘤 例：神经母细胞瘤、肾母细胞瘤、骨母细胞瘤（良性） 3. 根据肿瘤的形态特点 例：骨巨细胞瘤、肺燕麦细胞癌 4. 习惯命名 例：白血病 精原细胞瘤 5. 人名 例：Hogkins 病、Ewings 瘤 6. 瘤病：用于多发性良性肿瘤，如神经纤维瘤病,二、分类 原则组织发生 组织发生 良性肿瘤 恶性肿瘤 1、上皮组织 鳞状上皮 乳头状瘤 鳞状细胞癌 基底细胞 基底细胞癌 腺上皮 腺瘤，囊腺瘤 腺癌（各种类型） 多形性腺瘤 囊腺癌 移行上皮 2、间叶组织 纤维结缔组织 纤维组织细胞 脂肪组织 肌组织（平滑/横纹） 脉管组织 骨组织,软组织肿瘤,乳头状瘤 移行上皮癌 纤维瘤 纤维肉瘤 纤维组织细胞瘤 恶性纤维组织细胞瘤 脂肪瘤 脂肪肉瘤 平滑肌瘤 平滑肌肉瘤 血管瘤,淋巴管瘤 血管肉瘤,淋巴管肉瘤 骨瘤 骨肉瘤,软骨组织 软骨瘤 软骨肉瘤 滑膜组织 滑膜瘤 滑膜肉瘤 间皮 间皮瘤 恶性间皮瘤 3、淋巴造血组织 淋巴组织 恶性淋巴瘤 造血组织 各种白血病 4、神经组织 神经鞘膜组织 神经纤维瘤 神经纤维肉瘤 神经鞘细胞 神经鞘瘤 恶性神经鞘瘤 胶质细胞 胶质细胞瘤 恶性胶质细胞瘤 原始神经细胞 髓母细胞瘤 脑膜组织 脑膜瘤 恶性脑膜瘤 交感神经节 节细胞神经瘤 神经母细胞瘤 5、其它肿瘤 黑色素细胞 色素痣 恶性黑色素瘤 胎盘滋养叶细胞 葡萄胎 恶性葡萄胎、绒毛膜上皮癌 生殖细胞 精原细胞癌、无性细胞瘤， 胚胎性癌 性腺或胚胎剩件 畸胎瘤 恶性畸胎瘤 中全能细胞,13,通过对每一部位的癌症侵犯的范围精确的描述和组织学分类，可以达到以下目的： 1、指导临床医师制定治疗计划； 2、在一定程度上预测病人的预后； 3、有助于评价疗效； 4、有利于各治疗中心的信息交流； 5、有利于对人类癌症的的连续研究。,通过T0、T1、T2、T3、T4；N0、N1、N2、N3；M0、M1即可简明扼要地描述肿瘤侵犯的范围。 适用于全身各部位癌症的基本规则为： 1.在各部位的TNM分类中全部病例均应有组织学证实，无组织学证实者应另作报告。同时，应作必要的检查以满足确定T、N、M的需要；每一肿瘤有两种分类： 1）临床分类(治疗前临床分类)：以TNM(或cTNM)表示之。这一分类法是基于未经治疗前，来自体检、影像学、内窥镜、活组织切片及其他各种有关检查和手术探查所获得的证据。如需要详细的分类，可采用细分法(T1a、T1b或N2a、N2b等)。,2）病理学分类(手术后组织病理学分类)：以pTNM表示之。这一分类法是基于未经治疗前所获得的诊断依据，再由手术和病理检查所获得的其他诊断依据来补充或修正。对原发肿瘤(pT)的病理诊断，需切除原发肿瘤或进行能最大范围地估计原发肿瘤的或组织检查。对区域性淋巴结的病理诊断(pN)，需清除足够数量的淋巴结，方能证实区域淋巴结无转移(pNO或pN)的最严重级。对远处转移的病理诊断(pM)，需作组织学检查。,pT-原发肿瘤 pTx：术后对原发肿瘤不能作出组织病理学估计。 pTo：术后组织病理学检查未发现原发肿瘤。 pTis：原位癌。 pT4：术后组织学证实的原发肿瘤范围(按序递增)。 pN一区域淋巴结 pNx：术后对区域淋巴结不能作出组织病理学估计。 pN0：术后组织病理学检查未发现区域淋巴结转移。 PN1,pN2,pN3：术后经组织病理学证实的区域淋巴结受累范围(按顺序递增)。 (注：原发肿瘤直接蔓延侵入淋巴结，分类上归为淋巴结转移。当淋巴结大小作为pN分类的一个标准时(如乳腺癌)，则测定其转移部分的大小，而不是测定整个淋巴结。 pM-远处转移 pMx对远处转移不能做出组织病理学估计； pMo：组织病理学检查无远处转移； pMl：组织病理学证实有远处转移。进一步指明PMl转移部位的代号见前述。,2.分期确定T、N、M和或PT、PN、PM后，就可依此来分期。TNM分类和分期一经确定后，在病例记录中即不得更改。临床分期对选择治疗方案和评价疗效是必要的，而病理分期则提供最确切的资料，来估计预后和预测最终转归。采取这样的分期，是为了尽可能使同一期内的癌症病例，就生存的基础而言具有一定程度的一致性，而不同期别的生存率差别显著。,19,三级预防即合理治疗与康复，以延长生存期，提高生活质量。,综合治疗,手术治疗,放射治疗,化学治疗,生物治疗,中医药治疗,介入治疗,光动力治疗,热疗、冷冻,肿瘤康复,肿瘤临床治疗原则,20,21,肿瘤的治疗,22,肿瘤外科治疗原则,适应症,23,肿瘤外科治疗原则,危险和局限,24,肿瘤外科治疗原则,良性肿瘤手术后基本都能治愈，手术是恶性肿瘤的 早中晚期首选的治疗方法。 必须以确切的病理诊断为依据，并结合临床表现选 择手术类型。 手术适应症要慎重选择。 正确估计肿瘤发展阶段，选择最佳手术方式。,25,肿瘤外科治疗方法,治愈性手术： 指手术范围包括肿瘤全部及其在器官或组织的大部分或全部切除，必要时还要将该部位周围的淋巴结整块切除，即所谓根治术，如乳腺癌、直肠癌、宫颈癌、头颈部肿瘤的根治术。,26,姑息性手术 对于晚期肿瘤，由于切除原发灶或转移灶达不到根治，而做一些简单的手术，旨在防止和解除可能发生的症状，以提高生存质量。常用的姑息性手术有： 各种造瘘术，如胃、空肠、结肠造瘘。 器官部分或全部切除。 肠管吻合转流术 血管结扎术 神经阻滞术,27,放射治疗的方法及选择,根治性放疗,适应症 肿瘤局限在局部区域内，无远处转移。 肿瘤的病理类型是可治愈的。 病人的一般状况和营养状况良好。 如何选择手术或放疗 综合考虑：病人的机体状况和个人意愿，肿瘤的病理类型， 保存器官功能和美容效果。,28,放射治疗的方法及选择,姑息性放疗,目的 使肿瘤缩小或阻止肿瘤生长，使病人免除严重的合并症发生或 解除已出现的急症症状，改善生活质量，延长生命。 适应症 已有远处转移的肿瘤，若对放疗敏感，原发灶给予姑息性放疗。 因肿瘤引起的出血、疼痛、梗阻、咳嗽等。 因肿瘤转移而出现的脑转移、骨转移或其它部位的转移灶。,29,放射治疗的副作用,30,全身反应,表现为厌食、恶心、呕吐，乏力，大部分放疗病人都有这种 反应，一般在放疗10-15次时明显。 反应的发生与照射部位与面积有关。 反应明显者给予营养支持或暂停放疗。,骨髓抑制,骨髓干细胞及各种前体细胞受到放射线损伤，有丝分裂受到抑 制，导致外周血中释放的成熟细胞减少。 如白细胞低于3.0109时，应停止放疗。给予升白细胞药物，复 查肝肾功能。,31,局部反应,放射性皮炎： 表现为红斑、色素沉着、干性脱皮、湿性脱皮及坏死。 粘膜放射反应： 口腔、口咽、鼻腔粘膜反应 头颈部放射反应： 下颌骨损伤、唾液腺纤维化、外耳道或中耳道炎、 鼻咽损伤、喉头水肿、晶体损伤、脑和脊髓损伤等。 胸部放射反应： 肺损害、心脏损害、食管损害。 腹部放射反应： 放射性肝炎、肾炎、胃肠炎。 盆腔放射反应： 放射性膀胱炎、放射性直肠炎。 后期反应： 机体受照射部位经数年后出现的不可恢复的慢性反应。如 放射性肺纤维化、颅神经损伤等。,32,肿瘤的化学治疗,化疗的适应症,造血系统肿瘤 如白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等首选化疗。 对化疗敏感的实体瘤 如滋养细胞瘤（恶性葡萄胎和绒癌）、睾丸肿瘤、小细胞肺癌等。 常见肿瘤手术后辅助应用提高治愈率 乳腺癌、大肠癌、卵巢癌、软组织肉瘤、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤等。,33,34,化疗的适应症,术前化疗提高治愈率 骨肉瘤、乳腺癌、肺小细胞癌、大肠癌和某些原发性肝癌等。 局部晚期和转移性肿瘤 应用化疗可以得到一定姑息性疗效的肺癌、胃癌、大肠癌、胰腺癌、黑色素瘤、肾癌、膀胱癌等。 癌性胸腹腔和心包腔积液 采用腔内生物治疗或化疗，常能得到一定控制。 其它 肿瘤引起的上腔静脉压迫综合征、脊髓压迫或脑转移导致颅内压增高等，可以先用化疗使肿瘤缩小减轻症状，为放疗创造条件。 乳腺癌、大肠癌、卵巢癌、软组织肉瘤、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤等。,35,化疗的禁忌症,白细胞总数低于4.0109/L 或血小板计数低于80 109/L 者； 肝肾功能异常者； 心脏功能严重障碍者，用药应慎重； 一般状况差，全身衰竭病人； 有严重感染病人； 精神病人不能合作者；