颈动脉狭窄,1.病例,荣永贵，男，54岁，农民。 以“咯血5天”为主诉入住我院呼吸内科，患者2年前，出现嘴角歪斜、言语不利，经查诊为“脑梗塞”现仍遗留轻微言语不利。有头晕、头痛病史，近1月来有2次晕倒史。入院后行颈部血管彩超示：双侧颈总动脉斑块形成，右侧致管腔狭窄，后转入血管外科继续治疗。,CTA显示,DSA显示,右颈动脉,左颈动脉,手术？保守？,手术方式？,1.开放手术：颈动脉内膜斑块切除术（ CEA） 2.介入手术： 颈动脉支架成形植入术（CAS）,？,CEA与CAS的比较,文献资料,美国心脏病学会 (ACC),美国血管外科学会(SVS),欧洲心脏病学会(ESC),CEA,自1953年，DeBakey成功实施第1例颈动脉内膜斑块切除术以来，60年间先后出现了不同方式的CEA。具体有以下四种： 1.颈动脉斑块切除+直接缝合法（已弃用） 2.颈动脉内膜切除+补片成形法 3.外翻式颈动脉内膜斑块切除法 4.局段性颈内动脉及斑块切除+自体、人工血管间置法,颈动脉内膜切除+补片成形法,外翻式颈动脉内膜斑块切除法,局段性颈内动脉及斑块切除+自体、人工血管间置法,孰优孰劣？,1.颈动脉内膜切除+补片成形法：该法对降低术后狭窄率有显著效果，围术期并发症率低，适用于绝大多数患者，尤其在颈内动脉较细时，该术式在欧美等国家普遍使用，特别适用于初学者。,2.外翻式颈动脉内膜斑块切除法：该法颈动脉阻断时间短，不需要补片，可同时行吻合口成型，并可矫正扭曲的颈内动脉。但该术式难度高，学习曲线长，对术者要求高，不适合初学者。,3.局段性颈内动脉及斑块切除+自体、人工血管间置法：该术式难度大，对术者要求高，只有少数中心才能独立完成。,患者DSA显示其病变主要位于颈内动脉，结合我院情况，我们选择： 颈动脉内膜切除+补片成形法,严密的术前讨论,讨论结果,1.术中如何防止颈动脉斑块脱落入颅，引起脑梗？ （顺序阻断各动脉血管，术毕依次开放） 2.术中阻断颈动脉，为防止脑内低灌注，应如何诱导性升压？ （诱导升压的时机是在阻断颈动脉之前，升高的幅度是基础血压的15%-20%，一般要求收缩压至160-170mmHg。） 3.术中 是否使用颈动脉转流管？ （术中测定颈内动脉远端反流压，反流压50mmHg 的患者建议使用） 曲乐丰.颈动脉内膜斑块切除术.北京：人民军医出版社,4月12日手术开始,第1步：完全暴露颈动脉,第2步，依序阻断各动脉,顺序：颈内动脉颈外动脉颈总动脉,第3步：切开动脉剥除斑块,将收缩压升至170mmHg左右，全身肝素化后测颈内动脉反流压为：75mmHg（未使用转流管）,第4步：完全取净斑块后血管补片修补颈动脉,补片修补近结束时依次开放颈内及颈外动脉，以反流血液冲净血管内残余斑块,检查无活动性出血，放置颈部皮下引流管后缝合皮肤。术毕。,术后注意事项,1.注意监测血压，维持血压在基础血压范围：130-150/80-90mmHg。 2.注意监测神经系统（病理）体征。 3.注意观察伤口张力，防止出现皮下血肿。 4.术后第1天即开始口服阿司匹林100mg qd+阿托伐他汀40mg qd（强化降脂）。 5.术后第3天，加服氯吡格雷75mg qd形成双抗 6.应用抑酸、抗炎、扩血管类药物,患者术后恢复平稳，于术后第7天拆线出院。,再认识“颈动脉狭窄”,1.病因,颈动脉狭窄病因90%为动脉硬化闭塞症，其余10%包括纤维肌性发育不良、头臂型多发性大动脉炎、外部压迫、创伤性闭塞、炎性血管病、放射性血管炎及淀粉样变性等。,2.病理,颈动脉狭窄最常见原因是动脉粥样硬化，当硬化斑块增大或破裂时就会造成颈动脉狭窄或栓塞，使远端灌注压下降，导致低灌注性脑缺血症状发作。 主要通过以下两种机制： 1、斑块或血栓脱落形成栓子致颅内动脉栓塞 2、狭窄本身造成远端脑组织血流低灌注 近年来研究表明，颈动脉管腔狭窄引起缺血及低灌注导致脑卒中的发生率极低，绝大多数脑缺血病变为斑块成分或血栓脱落引起脑栓塞。,3.好发部位,颈内动脉起始部,4.临床表现,临床上根据颈动脉狭窄是否产生脑缺血症状，分为有症状性和无症状性两大类,4.1有症状性颈动脉狭窄,1）、脑部缺血症状：可有耳鸣、眩晕、黑曚、视物模糊，头昏、头痛、失眠、记忆力减退、嗜睡、多梦等症状，眼部缺血表现为视力下降、偏盲、复视等。 2）、TIA局部的神经功能一过性丧失，临床表现为一侧肢体感觉或运动功能短暂障碍，一过性单眼失明或失语等，一般仅持续数分钟，发病后24H内完全恢复，影像学检查无局灶性病变。 3）、缺血性脑卒中：常见临床症状有一侧肢体感觉障碍，偏瘫，失语，脑神经损伤，严重者出现昏迷等，并具有相应的神经系统体征和影像学特征。,4.2无症状性颈动脉狭窄,许多颈动脉狭窄患者临床上无任何神经系统症状及体征，有时仅在体格检查时发现颈动脉搏动减弱或消失，颈根部或颈动脉行经处闻及血管杂音。 无症状性颈动脉狭窄，尤其是重度狭窄或溃疡性硬化斑块被公认为“高危病变”，越来越受到重视。,5.辅助检查,数字减影血管造影（DSA） CTA或MRA 彩色多普勒超声检查 经颅多普勒超声检查（TCD） 血管腔内超声检查 眼底检查 同时应注意血液化验检查：血脂、血糖、凝血功能、血栓弹力图等,6.诊断,7.治疗,颈动脉狭窄的治疗目的在于改善脑供血，纠正或缓解脑缺血的症状，防止脑卒中的发生。 治疗方法包括：保守治疗，手术治疗，介入治疗。,1.保守治疗 1）.抗血小板聚集 （双抗） 2）.降血脂 （强化降脂） 3）.严格戒烟 4）.戒酒 5）.降低体重 6）.定期超声检查,2.手术治疗 颈动脉狭窄外科治疗目的是预防脑卒中的发生，其次是预防和减缓TIA的发作，标准的手术方式为：颈动脉内膜斑块切除术（CEA）,3.介入治疗 1）.颈动脉经皮血管腔内成形术 2）.颈动脉支架成形植入术,