经皮主动脉内气囊反搏治疗,山东大学齐鲁医院心内科 李大庆,概述 适应症 操作 监测 并发症 脱机,IABP,经皮主动脉内气囊反搏(Intra-aortic Balloon Pump)简称IABP,是在主动脉内放置一条特制的气囊导管，通过电子及气源系统控制，令气囊在心脏舒张期充气，收缩期排气，使主动脉内舒张压升高，收缩压下降。从而达到增加冠状动脉供血和减轻心脏后负荷的目的。是目前临床最常用的左室机械辅助设备，气囊反搏和临时起搏是AMI及PCI治疗最有效的两项辅助技术。,1953年 Kantrowitz等发现，适当降低收缩压力，增加舒张压，可使冠脉血流量增加22%-53%； 1962年Mouloponlns研制并完善了主动脉内气囊； 1968年Kantrowitz首先报道临床成功应用IABP抢救一例心源性休克患者，引起医学界关注； 1973年Buckley报道26例心脏手术后心力衰竭无法脱离体外循环机患者应用IABP后22例安全撤机； 1978年国际心血管外科会议对IABP在抢救危重病人的价值予以肯定，开始广泛用于心脏直视手术后发生的低心排出量综合征，及用作急性心肌梗死合并心源性休克者施行紧急冠状动脉搭桥及坏死心肌切除术的术前辅助。一些医学中心已把它作为手术室、复苏室及冠心病监护室的常规设备。,IABP历史,气囊充气发生在舒张早期，主动脉瓣刚刚关闭的时刻，使主动脉内舒张压增高，提高了冠状动脉的灌注压，改善了脑和肾脏的血供；,气囊充气,气囊排空发生在舒张末期；主动脉瓣开放前的瞬间，减低了心脏的氧耗，使左室的每博排血量和射血分数增高,气囊放气,反搏治疗产生的生理效应,LV 压力 收缩压 舒张末压,左心室 容积 每搏工作 壁张力,血流 冠脉血流 心排 肾动脉血流,动脉 血压 心脏收缩期 心脏舒张期,Maccioli, GA, et al; Journal of Cardiothoracic Anesthesia 1988 June; 2(3):365-373,心脏 后负荷 前负荷,反搏治疗的基本效果,MVO2,供给,需求,球囊充气,球囊放气,=,概述 适应症 操作 监测 并发症 脱机,IABP,IABP临床应用指征： 心脏指数（CI)2.0L/(m.min)； 动脉收缩压 12kPa（90mmHg) ,左房压 (LAP) 2.67kPa(20mmHg)，右房压（RAP)或中心静脉压(CVP) 2kPa(15mmHg)； 尿量0.5ml/(kg.h),末梢循环差； 体循环阻力(SVR)1800达因/(s.cm-3) 联合应用两种以上升压药且效果不佳者； 严重的心肌缺血； 顽固性心律失常； 心脏手术后心肌收缩无力，不能脱离CPB者。,急性心肌梗死后心源性休克 经常规药物治疗无效的病人中约75%用IABP治疗后血流动力学得到明显改善。有作者认为IABP可限制梗死范围的扩展。 顽固性心绞痛 不稳定顽固性心绞痛在24小时内不能缓解者，或考虑心肌梗死范围继续扩展者 缺血性心律失常 药物难以纠正的顽固性室性心律失常，如频发室性早搏，室性心动过速等，IABP可降低心律失常的发生。 顽固性心力衰竭 严重左室功能不全的病人（左室舒张末亚20mmHg)如反复出现左心衰竭，可应用IABP辅助使之改善。 心肌梗死后严重并发症 如室间隔穿孔、乳头肌或腱索断裂之二尖瓣重度返流，较大的室壁瘤等，均可造成血流动力学不稳定，IABP辅助可稳定左心功能。 高风险冠心病患者PCI术前术后提供心脏支持 ；,IABP适应症,IABP适应症,高危心脏病人行其他外科手术时的支持 心脏手术围手术期的应用 （1）心功能IV级（NYHA)的瓣膜手术，LVEF0.3的CABG病人术前心功能的支持。 （2）心脏手术后左心衰竭不能脱离体外循环者(CPB) （3）术中术后急性心肌梗死、心内膜下心肌缺血、严重心律失常 （4）术后重度心排出量综合症(lcos)用药物治疗不佳者 左心辅助或心脏移植的病人辅助前后的过渡性支持 感染性休克、烧伤休克及其他低心排出量的情况。,绝对禁忌症 显著的主动脉瓣关闭不全； 主动脉夹层或主动脉窦瘤破裂； 相对禁忌症 脑出血，严重的出血倾向者； 心脏畸形矫正不满意者： 无手术指征的晚期心脏病患者； 恶性肿瘤，重要脏器的晚期疾病； 周围动脉的疾病，动脉导管未闭； 心率超过120次/分或期前收缩频发者，最好先纠正心律。血压过高，170/120mmHg者应先控制血压，然后反搏。,IABP: 禁忌症,IABP临床研究-AMI伴心源性休克,Stomel, R, et al; Chest 1994; 105(4):997-1002,IABP临床研究-AMI伴心源性休克,Stomel, R, et al; Chest 1994; 105(4):997-1002,IABP临床研究- 高危患者冠脉旁路术前使用,52 名病人被随机分为 3组 Group I (n=13) 在外科手术前1天使用 IABP Group II (n=19) 在外科手术前12小时使用 IABP Group III (n=20) 在外科手术前不使用 IABP,Christenson, JT, et al; Eur J Cardiothorac Surg 1997; 11:1097-1103,IABP临床研究- 高危患者冠脉旁路术前使用,Christenson, JT, et al; Eur J Cardiothorac Surg 1997; 11:1097-1103,IABP临床研究- 高危患者冠脉旁路术前使用,平均在ICU停留时间 (天),(p = 0.004),第一组 & IABP,第二组无 IABP,Christenson, JT, et al; Eur J Cardiothorac Surg 1997; 11:1097-1103,IABP临床研究- 高危患者PTCA术前使用,19.2.25,IABP临床研究- 用于心源性休克的治疗,Hudson, MP, et al, Presented at the American Heart Association 72nd Scientific Sessions, November 1999.,ACC/AHA Recommendations for Intra-aortic Balloon Counterpulsation,“In virtually all shock-management strategies in which counterpulsation is used today, it acts as a stabilizing device or bridge to facilitate diagnostic angiography and revascularization.”,ACC/AHA Guidelines: JACC Vol. 28, No. 51996: 1328-428,概述 适应症 操作 监测 并发症 脱机,IABP,打开电源、气瓶 连接心电图、血压、充气管道，并确认机器工作正常 选择合适的球囊 股动脉穿刺并置入球囊，连至反搏机器 按ASIST/STANDBY键开始自动充气和反搏工作 微调充放气时相使波形满意,打开电源、气瓶,Pressure monitoring through the central lumen,Y-fitting,Infusion bag,Pressure maintained at 300mmHg,Continuous flushing Device,Pressure Tubing 240cm max.,To luer connection on Balloon Pump,连接充气管道， 确认机器工作正常,随着材料和工艺的不断改进，IABP导管越来越小型化，目前临床上已经可以通过8F鞘管置入IABP，多数情况下还可以不经鞘管而直接置入IABP。多数球囊导管具有两个腔，即中央腔和外围腔，中央腔用于通过引导钢丝方便球囊安全置入，并在IABP置入后连续监测动脉压。外周腔是氦气进出球囊的通道。 气囊导管的选择要求气囊充气后阻塞主动脉管腔的90一95，气囊容积等于或稍高于心脏每搏量的50。如气囊太小，充气时主动脉根部的压力上升不足，会减低辅助效果。气囊太大，充气时扩张不足，或对主动脉壁压力太大造成损饬，亦会影响反搏效果。,选择合适的球囊,50,cc,40,34,25,cc,cc,cc, 183 cm,163 - 183 cm,152 - 163 cm,152 cm,在X线透视下或床边完成，选取股动脉搏动明显侧下肢作为置入侧； 腹股沟区皮肤消毒铺巾，局部麻醉； 在距腹股沟韧带下约2-3cm处作为穿刺点，穿刺针穿入股动脉，回血满意后，送入引导钢丝； 退出穿刺针，采用包装内提供的扩张装置进行预扩张，不选用刀片对皮肤创口进行扩展，以免IABP置入后局部渗血严重； 然后沿钢丝置入鞘管或者不用鞘管直接沿钢丝送入IABP球囊；,股动脉穿刺及IABP置入,在X线下,使IABP球囊远端标记达左锁骨下动脉开口以下2cm左右。鞘管在体内宜保留约12cm以免阻碍气囊张开； 在无X线情况下，在球囊置入前应预先测量待置入球囊的长度，方法是从胸壁上的胸骨角测至脐，再从脐测至鞘管外口或穿刺部位皮肤，二者距离之和便是球囊置入深度，应在手术后立即拍床旁胸片，确保球囊位置满意； 固定鞘管和气囊导管，以三通接头将导管体外端与反搏仪安全盘连接，便可开始气囊充气和反搏。,股动脉穿刺及IABP置入,A-尽量使用一个小角度穿刺 （小于450） B-只能使用Datascope提供的0.020”导丝,IABP置入注意事项,C-小步推进球囊导管（小于3cm） D-如怀疑导管扭折，可拉后鞘或球囊导管1cm后重新放置,IABP置入注意事项,E-球囊顶端应位于降主动脉左锁骨下动脉处（第二、三肋骨之间）；球囊尾端应在肾动脉之上 F-大多数情况下提倡无鞘穿刺,这样可有效地减少病人下肢缺血并发症的机率。当无鞘穿刺无法成功，可以再改用有鞘穿刺,IABP置入注意事项,气囊充排气时间：适当调节IABP充排气时相是IABP维护中最基本的操作，充气应控制在主动脉瓣刚好闭合以后，主动脉压力曲线重博波部位；排气应控制在主动脉瓣开放前，主动脉舒张压的波谷。IABP系统本身将自动依照体表心电图和动脉压的改变来自动修正充排气时相，但治疗过程中仍需进行手工细调。,IABP治疗时反搏参数的调节,心电图及血压波形,心室除极,等容收缩，左室压超过主动脉压,反搏治疗时动脉波形变化,时相错位 - 充气过早,时相错位 - 充气过晚,时相错位 - 放气过早,时相错位 - 放气过晚,概述 适应症 操作 监测 并发症 脱机,IABP,气囊导管位置监测 观察屏幕记录数据 管道冲洗及抗凝 故障报警排除 病人体位及穿刺肢体护理 反搏期间的其他综合治疗,气囊导管位置监测,气囊应位于左锁骨下动脉与肾动脉之间，胸部X线照片可见导管尖端位于主动脉结上方，约第四后肋间； 气囊位置过高，可阻塞左锁骨下动脉开口，影响左上肢供血； 气囊位置过低，可阻塞肾动脉，影响肾灌注造成急性肾功能衰竭； 发现气囊位置不正确，应立即予以调整； 患者宜取平卧位，床头不宜高于30度，以避免导管扭曲或脱出。,观察屏幕记录数据,触发方式的选择： IABP时，最常用的触发方式是选取心电触发，因R波电压较高，易于触发，且心电触发时气囊的工作由R波触发，使其工作时相与心脏收缩和舒张同步，避免与心搏相抵触。如心电波形显示不清晰或R波电压太低不能触发时，可选用压力触发方式。根据病人的情况，还可选择起搏触发或内触发的方式，但临床较少使用。 反搏过程心电的监测：应选取R波高、T波低的导联以便于反搏的触发，保证信号稳定，避免误触发。IABP时心率维持在60一130次分为宜。心率太快时反搏效果可受影响。 血压监测：血压的高低可直接反映IABP的治疗效果。可用桡动脉穿刺测压或通过双腔