儿童哮喘治疗方案的选择,小儿哮喘的患病率在全球范围内呈上升趋势 我国两次儿童支气管哮喘患病率调查显示，儿童哮喘患病率由1990年的0.91上升到2000年的1.941 南昌市城区014岁儿童哮喘2010年患病率为2.6，较2000年的1.19 、1990年的0.76%升高 2 1学分会呼吸学组,中华儿科杂志编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2008,46(10):745-753 2 刘建梅、陈强、余定英等.南昌0-14岁儿童支气管哮喘患病情况流行病学调02，37增刊：11-13,1.苏长海、卢立山. 吸入法治疗哮喘发展史. 中国药师. 2008;11(8):985-7. 2.Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma management and Prevention （updated 2008）. 3.Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma management and Prevention (updated 2009）. 学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘防治常规(试行). 2004;42(2):100-6. 学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志. 2008,46(10):745-53.,吸入疗法的历史,学分会呼吸学组 中华儿科杂志编辑委员会. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志. 2008,46(10):745-53. 2.The Global Strategy for the Diagnosis and Mangament of Asthma in Children 5 Years and Younger (updated 2009).,糖皮质激素雾化吸入疗法的临床地位,吸入型糖皮质激素(ICS)是目前最强的气道局部抗炎药物。,全球哮喘防治的创议（GINA）,1995年1月正式公布GINA方案；之后多次修订,哮喘控制的评估,按严重程度,按控制水平,间歇性 轻度持续 中度持续 重度持续,控制 部分控制 未控制,GINA 2006,GINA 2005,宣传推广足适应症、足剂量、足疗程的合理治疗理念!,2007年NAEPP的 专家组报告-3 (EPR-3) 强调哮喘控制,EPR-3是关于哮喘诊断及治疗指南的第4版 新指南更关注、强调哮喘的控制管理,NAEPP, National Heart, Lung, and Blood Institute and National Asthma Education and Prevention Program.,EPR-3与原有指南的不同点,推荐年龄分组情况： 0-4 岁 5-11 岁 12 岁 严重程度及控制情况的模块： 损伤 危险因素 评估严重程度 以进行初始治疗 评估控制情况以调整治疗（升级或降级）,评估严重程度通过以下2方面:,损伤情况 (现症) 症状的出现频度及严重程度 功能受限 (生活质量) 危险因素 (未来) 哮喘发作 (快速缓解药物使用情况) 肺功能恶化 (肺部发育) 药物不良反应,NAEPP Draft Report, ERP 2007,EPR-3, p38-80, 277-345,主要指标 1. 父母有哮喘病史 特应性皮炎 3. 有吸入变应原致敏的依据,儿童哮喘危险度临床预测指数 (Asthma Prediction Index API),3岁及以下儿童，一年内喘息发作4次 指数阳性=符合一项主要指标或两项次要指标,次要指标 1.有食物变应原致敏的依据 2.外周血嗜酸性细胞数4% 3.与感冒无关的喘息,预测指数阳性：6-13岁哮喘发病率76%； 预测指数阴性：95%不发展为哮喘。,改良哮喘预测指数 (mAPI),过去12个月内3 次持续24hrs以上的喘息急性发作 其中急性发作 加上：,Castro-Rodriguez et al. Am J Respir Crit Care Med. 2001;162:1403-6; Guilbert et al. J Allergy Clin Immunuol. 2004;25:286-3100; Guilbert et al. J Allergy Clin Immunol. 2004;114:1282-1287.,mAPI阳性婴儿在613岁时出现哮喘发作将5.8倍于mAPI阴性婴儿,14,治疗尚未被充分研究 需要初始治疗标准: 去年发作4次+哮喘预测指数mAPI阳性 或 需要快速缓解药物治疗 2 天/周 持续 4 周 或 2 重症急性发作（半年内） 不会改变疾病的转归 需要考虑到已知风险的周期性,0-4岁儿童哮喘管理要点: EPR-3,0-4岁儿童哮喘严重程度评价及初始治疗,哮喘严重程度分级,持续性,间歇性,轻度,中度,重度,严重程度评价因素,损伤情况,危险因素,推荐的初始治疗方案,发作 (频率、严重程度),2-6周后，评价哮喘控制情况，了解治疗效果，以便调整治疗方案,第1级,第2级,第3级,0-1/年,0,1-2次/月,3-4次/月,1次/周,无,轻度受限,部分受限,受限,2天/周,2天/周，非每日,每日,几次,建议短期口服激素治疗,半年2 次，需要口服激素治疗；或每年间断出现 4 喘息发作，症状持续 1 天。同时具有哮喘的高危因素,频度及严重程度可能随时间而不同 在任何级别中，患者均可能出现不同程度的发作,EPR-3, p72, 307,间歇性哮喘,持续性哮喘: 每日用药 如果需要第3级及以上的治疗方案，需向第2级治每级均需要患者教育及环境控制,Step 1 推荐: SABA 必要时,Step 2 推荐: 低剂量ICS 可选: LTRA 色甘酸,Step 3 推荐: 中剂量ICS,Step 4 推荐: 中剂量ICS 及 LTRA 或LABA,Step 5 推荐: 高剂量ICS 及 LTRA 或LABA,Step 6 及 LTRA 或LABA 及 口服 糖皮质激素,评估控制,0-4岁儿童哮喘管理的阶梯治疗,升级治疗 之前需了解 药物使用情 环境控制情况,降级治疗 (哮喘控制良好 达3个月),EPR-3, p291-296,5-11岁儿童哮喘严重程度评价及初始治疗,EPR-3, p73, 308,肺功能,Step 2,相关年发作风险可能与 FEV有关,0-2/年, 2 /年,频度及严重程度可能随时间而不同，在任何级别中，患者均可能出现不同程度的发作,2次/月,3-4次/月,1次/周 ，非每晚,每晚,发作间期FEV1 正常 FEV1 80% FEV1/FVC 85%,FEV1 80% FEV1/FVC 80%,FEV1=60% -80% FEV1/FVC=75%-80%,FEV1 60% FEV1/FVC 75%,Step 1,Step3 选中剂量 ICS,Step 3 or 4,哮喘严重程度分级,间歇性,持续性,轻度,中度,重度,症状,夜间觉醒,急性期应用SABA,日常生活受限,发作 (频率、严重程度),建议短期口服激素治疗,2-6周后，评价哮喘控制情况，了解治疗效果，以便调整治疗方案,2天/周,2天/周，非每日,每日,部分受限,几次,受限,轻度受限,无,间歇性哮喘,持续性哮喘: 每日用药 如果需要第4级及以上的治疗方案，需向第3级治每级均需要患者教育及环境控制,Step 1 推荐: SABA 必要时,Step 2 推荐: 低剂量ICS 可选: LTRA 色甘酸,Step 3 推荐: 中剂量ICS 或 低剂量 ICS+ LABA, LTRA, 茶碱,Step 4 推荐: 中剂量 ICS+LABA 可选: 中剂量ICS+ LTRA, 或 茶碱,Step 5 推荐: 高剂量ICS + LABA 可选: 高剂量 ICS+ LTRA 或茶碱 及 推荐 明确过敏患者 应用奥玛珠单抗,Step 6 推荐: 高剂量ICS+ LABA + 口服激素 可选: 高剂量 ICS+ LTRA 或茶碱+ 口服激素 及 推荐 明确过敏患者 应用奥玛珠单抗,评估控制,5-11岁儿童哮喘管理的阶梯治疗,升级治疗前 需了解药物 使用情况， 环境控制情况,降级治疗 (哮喘控制良好 达3个月),EPR-3, p291-296,阶梯治疗,首选药物原则: 在临床治疗中，要权衡药物的利弊以选择最优化的治疗方案 Step2,Step3首选ICS治疗 根据患者的需要，个人情况以及药物治疗效果进行个体化治疗,与口服孟鲁司特相比,雾化吸入普米克®令舒®显著增加呼气峰流速,Szefler SJ, et al. Comparative study of budesonide inhalation suspension and montelukast In young children with mild persistent asthma . J Allergy Clin Immunol. 2007; 120:1043-50 普米克令舒用法用量详见说明书,一项对有轻度持续性哮喘或再发喘息的2-8岁儿童为期52周的研究，随机给予一天一次 雾化吸入普米克®令舒®0.5mg,口服孟鲁司特4或5mg。 研究结果显示：治疗12周后,与口服孟鲁司特组相比,普米克®令舒®组晨起及夜间呼气峰流速均显著增加。,与口服孟鲁司特相比,雾化吸入普米克®令舒®显著减少 哮喘发作次数,Szefler SJ. Et al. Comparative study of budesonide inhalation suspension and montelukast In young children with mild persistent asthma . J Allergy Clin Immunol. 2007; 120:1043-50,研究结果显示：52周期间,与口服孟鲁司特组相比,普米克®令舒®组轻度或重度哮喘急性发作率更少(P 0.05).,哮喘急性发作期的治疗原则,大剂量ICS对儿童哮喘发作的治疗有 一定帮助，选用雾化吸入布地奈德混悬液1mg/次，每68小时用一次学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志.2008;46:745-53,2008中国儿童支气管哮喘诊断和防治指南推荐：,*患儿有明显呼吸困难，氧饱和度90,申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,雾化吸入布地奈德混悬液治疗 哮喘急性发作的用法,* 0.25mg/天为雾化吸入维持治疗的最低剂量 & 即使已减至最低剂量，仍然要求36个月评估一次，以GINA所规定 的完全控制为最终目标，予以长期维持,申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,雾化吸入布地奈德混悬液 治疗哮喘慢性持续和临床缓解期的用法,Singhi SD.Kumar L,et al Efficacy of nebulized budesonde compared to oral prednisolone in acute bronchial asthma Acta Paediatr.1999;88(8)835-40,随机双盲、双模拟，与口服强的松龙对照研究 80例2-12岁中重度哮喘急性发作患儿,高剂量雾化吸入布地奈德 快速有效控制哮喘急性发作,结