化疗药物的使用,肿瘤血液科：龙安菊 2018.03,重点,一：定义,所谓化疗即化学药物治疗，是一种利用化学药物杀死肿瘤细胞、抑制肿瘤细胞生长繁殖和促进肿瘤细胞分化的一种治疗方式，它是一种全身性治疗手段，对原发病灶、转移灶均有治疗作用。,二：分类,烷化剂：环磷酰胺、异环磷酰胺、达卡巴嗪 抗代谢药：甲氨蝶呤、氟脲嘧啶(5-FU)、阿糖胞苷 抗生素：放线菌素D、阿霉素、吡柔比星、多柔比星 植物药：长春新碱、喜树碱、伊立替康、紫杉醇 铂类：顺铂、奥沙利铂、卡铂、奈达铂,1.根据药物化学结构和来源,二：分类,2.化疗药物的刺激性毒性,发疱剂：指能导致局部组织坏死或腐烂的药物（如：氮芥、放线菌素D、柔红霉素、阿霉素、表阿霉素、表柔比星、长春新碱、长春地辛） 刺激剂：仅引起渗漏部位发生炎症或疼痛的药物（如：环磷酰胺、氟脲嘧啶、博来霉素、喜树碱、卡铂、顺铂） 非刺激剂：指不易引起组织炎症或坏死的药物（如：阿糖胞苷、左旋门冬酰胺酶、甲氨蝶呤）,环磷酰胺（烷化剂）,CTX，周期非特异性药物 骨髓抑制：WBC最低值在1-2周 胃肠道反应：停药1-3天后消失 经肾脏排出，泌尿道损害:出血性膀胱炎。 泌尿道保护剂：美司钠 水溶液仅稳定2-3小时,现配现用。 CTX溶液配制以温度40水助溶，水溶液只能稳定23h,8-20避光保存最佳,静脉推注。 嘱病人大量饮水,吉西他滨（抗代谢剂）,胰腺癌，晚期非小细胞肺癌，膀胱癌等 静脉刺激 骨髓抑制：贫血、白细胞降低和血小板减少，最低峰为化疗后15天 每次滴注时间为30分钟 与放疗合用肺毒性增加（药物本身的肺毒性），放疗后避免使用 可引起轻度乏力、困倦，用药期间不能驾驶机车。,甲氨喋呤（抗代谢剂）,MTX，细胞周期特异性药物 静脉、肌肉、动脉、鞘内 胃肠道反应：恶心呕吐、口腔炎、伪膜性或出血性肠炎 肝肾功能损伤：高尿酸血症性肾病，静滴碳酸氢钠碱化尿液 骨髓抑制：白细胞血小板减少 与氟尿嘧啶合用：甲氨蝶呤用后4-6小时候再使用5-FU，可协同作用 水化，碱化，CF解救 解救方法：在MTX点滴结束后6h开始，25mgCF肌注，q6h,共12次，使血浆中MTX浓度下降到安全阈值以下才能停止。,氟尿嘧啶（抗代谢剂）,5-FU，细胞周期特异性药物 与其他化疗药联用时，氟脲嘧啶总是放最后输注，点滴46小时或24小时持续泵注，半衰期3060分钟。 从外周静脉输注后，早期引起静脉发红、疼痛，后期色素沉着，静脉弹性下降。 亚叶酸钙与氟脲嘧啶合用时，是氟脲嘧啶的增敏剂，放氟脲嘧啶前，输注2小时，增效减毒。如奥沙利铂-CF-氟尿嘧啶,紫杉醇（植物类）,PTX，亲脂性，不溶于水，必须用糖水稀释。 对放射有增敏作用 乳腺癌、卵巢癌、非小细胞肺癌等有明显疗效 静滴3小时 关节肌肉疼痛 过敏反应：发生率39%，严重者2% 多为型变态反应：支气管痉挛性呼吸困难、荨麻疹和低血压，几乎所有的反应都发生在用药后最初10分钟内，严重反应常发生在2-3分钟内 紫杉醇治疗前12小时给予地塞米松10-20mg口服，治疗前30-60分钟给予异丙嗪肌注。,依托泊苷（植物类）,VP-16，足叶乙甙 静脉、口服 骨髓抑制：白细胞减少 脱发、恶心、呕吐 静脉滴注大于30分钟，过快有可能出现低血压、喉痉挛等,伊立替康（植物类）,转移性大肠癌、宫颈癌、胃癌等 III、IV度腹泻、中性粒细胞减少 静滴90分钟，避光 伊立替康-胆碱能综合征：用药当天早发性腹泻、痉挛性腹痛、多汗、瞳孔缩小、流泪、唾液分泌增多、视物模糊、头晕、低血压。严重者可给予阿托品（半支肌注） 伊立替康-迟发性腹泻：用药24小时后发生率为90%，可能危及生命，腹泻的中位时间是用药后第5日，一般持续4日；易蒙停4mg首剂，2mg/2h,不超过48小时，防止发生麻痹性肠梗阻,长春新碱（植物类）,VCR 神经系统毒性：四肢麻木、腱反射消失、麻痹性肠梗阻、腹绞痛、脑神经麻痹。作用持久、与累积剂量有关 腹泻、口腔炎、腹痛 骨髓抑制 与甲氨喋呤合用：先用VCR，后用MTX,表柔比星（抗生素类）,EPI，表阿霉素 心脏毒性：可有一过性心脏不适，较多柔比星轻。后期心脏毒性主要引起左心室功能降低 骨髓抑制、脱发、消化道反应 外渗组织坏死，首选中心静脉给药，次选留置针 用5%GS溶解，禁用NS溶解 配伍禁忌：肝素、地塞米松、氨茶碱、头孢菌素 给药期间，同用大剂量维生素C、维生素E、辅酶 Q10有可能减轻表柔比星的心脏毒性，并有保护 肝脏的作用。,多柔比星（抗生素类）,ADM、阿霉素，周期非特异性药，快速静脉注入 心脏毒性：室上速，心肌炎、心力衰竭，累积剂量超过450mg危险 消化系统反应、骨髓抑制、脱发 用溶解，禁用溶解 红色尿 与肝素、头孢菌素混合产生沉淀 外渗组织坏死,卡铂（抗生素类）,CBP（第二代铂类抗肿瘤药） 与顺铂不完全交叉耐药，用顺铂无效的病人改用卡铂仍可能有效 骨髓抑制：3周最低，比顺铂严重 轻度恶心呕吐，肾毒性较顺铂低 注射部位疼痛 葡萄糖溶解,避光。,奥沙利铂（抗生素类）,L-OHP（第三代铂类）避光 用5%葡萄糖溶液250-500 mL稀释， 奥沙利铂主要用于以5-氟脲嘧啶续输注为基础的联合方案中。在联合方案中，5-氟脲嘧啶采用推注与持续输注联合的给药方式。 与氟尿嘧啶合用，间隔1小时以上(碱性药物可导致其降解 血管刺激 骨髓抑制：较弱 与伊立替康合用，胆碱能综合征可能性加大 .奥沙利铂外渗后禁忌冰敷，以免加重肢体麻木。,奥沙利铂主要不良反应 急性短暂性外周神经病变：特点为手足和口周感觉异常和感觉迟钝，遇冷加重，食用冷食或冷饮时出现咽-喉感觉异常。 慢性神经毒性：剂量累积性，类似顺铂，多周期后出现，停止治疗后可恢复。 用药后天避免寒冷不吃、不吸、不摸（冰凉食品、金属制品），注意保暖是预防神经毒性的关键。 偶有喉痉挛，遇冷激发。 神经毒性分级标准 级 短时感觉异常或感觉迟钝。 级 感觉异常/感觉迟钝在周期间隔持续存在。 级 感觉异常或感觉迟钝导致功能障碍。,顺铂（杂类）,静脉、动脉或腔内给药，可加温助溶，避光。 肾毒性：严重而持久，肌酐、尿素氮升高。水化可以预防肾毒性，每天补液3000ml，每小时尿量在100ml以上 消化道毒性：给药后1-6小时，恶心、呕吐 骨髓抑制：3周最低，4-6周恢复 与紫杉醇合用，先用紫杉醇再用顺铂，否则紫杉醇的毒性增加,三：给药方式,静脉给药：先用NS建立静脉通道，确保针头在血管内。 给药前、中、后注意评估血管及局部情况，倾听病人主诉，如局部有无刺痛、烧灼感等。如怀疑化疗药物外渗，应按药物外渗程序处理。 肌内注射：对组织无刺激的药物，可采用深部肌内注射，以利于药物吸收。油类制剂如丙酸睾酮吸收差，应注意深部肌内注射及轮流更换注射部位。 口服给药：相对毒副作用少。口服药物需装入胶囊或制成肠溶制剂，减轻药物对胃黏膜的刺激。,长春新碱 甲氨蝶呤 VCR可减低MTX从细胞外流，使细胞内MTX浓度升高，积聚于胞内的时间延长，从而提高其抗肿瘤作用 亚叶酸钙氟尿嘧啶 CF在体内转变为CH2-FH4，与TS及dUMP形成的三联复合物，从而加强了5-FU作用 异环磷酰胺 顺铂 减少IFO的毒性 DDP/奥沙利铂 5-Fu DDP可导致细胞内合成蛋氨酸增加，相应增加还原型甲酰四氢叶酸和三联复合物，加强5-Fu的作用,四：常见化疗药物使用顺序,甲氨蝶呤 5-Fu 序贯性抑制DNA合成 甲氨蝶呤 亚叶酸钙 对抗MTX的毒性 紫杉醇 顺铂/卡铂/奥沙利铂 阿霉素/表柔比星 紫杉醇/多西他赛 长春瑞滨 24h后 吉西他滨 表柔比星 吉西他滨 4h后 顺铂,四：常见化疗药物使用顺序,吉西他滨 紫杉醇/多西他赛 但不能同时给药，可产生拮抗作用。 阿霉素紫杉醇 24h-48h 后吉西他滨 ADM-PTX 48h GEM，使细胞停滞到G1-S期，易受到药物杀伤。 紫杉醇 异环磷酰胺 顺铂 依托泊苷 紫杉醇 二者同时应用则产生拮抗作用。 依托泊苷 顺铂 伊立替康 依托泊苷,四：常见化疗药物使用顺序,五：常见化疗药物副作用,1 骨髓抑制。 2 胃肠道反应。 3 肝肾损伤。 4 出血性膀胱炎。 5 心肺毒性。 6 神经毒性。 7 静脉炎和局部组织坏死 8 其他不良反应 。 八字口诀：骨胃肝肾、膀心神静,（1）：化疗药物的配制,化疗药物的配置工作应在专用的配药室，设有专用配药的生物安全柜，准确抽取药品剂量，现配现用。 接触化疗药物的护士操作前要穿一次性防护衣、戴口罩、护目镜、帽子及手套，以减少呼吸道吸入及皮肤接触化疗药物。,六：药物使用注意事项,生物安全柜,防护衣、口罩、护目镜、帽子、手套,打开安瓿时：应垫无菌纱布以免划破手套，打开冷冻粉剂安瓿时，有溅出的危险，应用无菌纱布包裹，并将溶酶沿安瓿壁缓缓注入瓶底，防止粉末溢出，待粉末浸透后再搅动。,（1）：化疗药物的配制,加药时：将化疗药加入瓶装液体后应抽尽瓶内空气，避免瓶内压力过高导致换液体时药液外溢。 药液溅身的处理：如果药液不慎溅在皮肤上或眼睛里应立即用大量的生理盐水反复冲洗干净。 抽药液时：抽吸液体药物时药液不应超过注射器的1/2，以免药液外溢。,（1）：化疗药物的配制,1.紫杉醇不能与聚氯乙烯材料接触，需要玻璃注射器 2.奈达铂、草酸铂忌与含铝器皿接触； 3.注射器不可交叉使用； 4.需避光药物冲配后及时套上避光套 5.配药中溶解方法不正确对药理性能产生影响： 速溶性只需轻轻摇晃30秒充分溶解（如丝裂霉素） 水溶性差，强力摇匀或适当加热才充分溶解（如CTX）,（1）：化疗药物的配制,（1）：化疗药物的配制,1.部分药物为油性药液，需反复稀释才能溶解。 2.部分药物价格昂贵、剂量小，需反复抽吸，减少残留量。 3. 配置后应检查有无浑浊、沉淀、变色，外套一层清洁的一次性防护塑料。 4.做好标识：化疗、输注时间、用药途径等。,（2）化疗药物输注化疗前做好评估,1.化疗方案、药物性质、用药途径、病人基本情况、血管条件等。 2.必须由经过专门培训的注册护士给药。 3.护士需要掌握发泡剂外渗的表现以及判断外渗后局部反应的情况。 4.护士必须掌握如何减少外渗的发生、减少患者疼痛及不舒适的相关知识。 。,（2）化疗药物输注建立静脉通道,1.建议化疗尽可能用中心静脉，尤其是强刺激和发泡剂。 2.熟记发泡剂：放线菌素、丝裂霉素、蒽环类、长春碱类。 3.中心静脉导管有：CVC、PICC、PORT 4.确认中心静脉导管末端位于上腔静脉，通畅、无渗漏。 。,（2）化疗药物输注正确选择输液工具,精密输液器,预防,化疗药物导 致的静脉炎,（2）化疗药物输注化疗前的预处理,紫杉醇前，DXM、西咪替丁IV； 博来霉素前1小时予消炎痛栓解热； 多西他赛用药前一天晚开始，DXM口服，连续三天 培美曲塞二钠在治疗前予DXM口服bid*3天，前7天善存口服、弥可保IM； 环磷酰胺、异环磷酰胺给尿路保护剂美司钠,（2）化疗药物输注输注速度,有时间限制化疗药物输注时一律使用输液泵； 草酸铂、多西他赛、紫杉醇分别静滴2-6、1、3小时； 伊立替康、长春瑞滨、吉西他滨分别静滴30-90分钟、5-20分钟、30-60分钟； 吡柔比星30-60分钟； 培美曲塞二钠、依托泊苷分别静滴大于10、30分钟；,（2）化疗药物输注预防外渗,化疗宣教 建立静脉通道 拒绝行中心静脉置管化疗协议书 遵守经外周静脉化疗操作流程 观察输液局部皮肤，注意有无隐性渗出。,发泡类药物必须使用中心静脉,保留针头，接注射器抽出渗出液,局部皮肤常规消毒 应用拮抗药物局部多点封闭，范围应超过渗漏部位3cm,及时报告医生，做好渗漏情况记录,保持患肢高于心脏20-30，避免下重。,、冷敷用于蒽环类抗癌药物，此类药物外渗后禁用热敷 。 、热敷适合于植物类抗癌药物 ，禁冷敷。,谢谢聆听,