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第八章 以预防为先导的健康照顾,第一节 概述,一、全科医生的预防医学观念 1.每一次接触都是预防服务良好时机 2.落实在日常医疗服务中 3.病史与健康档案为基本工具 4.个人预防与群体预防结合 5.连续性、协调性与综合性整合服务 6.目标是提高全体居民健康水平,二、全科医生提供预防服务的优势,1.地域优势 2.连续服务优势 3.为固定人群服务优势 4.全科医学独特理念优势 5.全科医生特殊角色优势 6.全科医生协调能力优势,人群预防与保健贡献重大,20世纪100年间,美国人出生时的预期寿命延长30年,其中25年为费用有限的公共卫生和预防工作的功绩,而花费惊人的临床服务工作仅贡献了5年,而这5年中仍有1.5年是临床预防服务的贡献。,全科医学的特殊贡献是专科医学无法替代的,美国: 基层保健医生数增加20%,相应死亡率减少5%,如果增加的是家庭医生,效果更明显 若专科医生数增长率是8%,那么居民死亡率就会增长2%。,理,心,理,社,会,预,防,治,疗,康,复,个,人,家,庭,社,区,生,全科医疗综合服务模型,三、三级预防原则与策略 (一)第一级预防(primary prevention) 第一级预防病因预防或发病前预防 个体预防和社区预防并重,个体预防具体措施: 建立和培养良好的生活方式 保持良好的社会心理状态 合理营养、平衡膳食 创造良好的劳动条件和生活环境 进行适量的体育运动,社区预防措施 健康教育 预防接种和计划免疫 妇儿保健 高危人群保护 环保与环境污染治理 特殊职业人群健康监护 环境卫生保护,一级预防,(二)二级预防(secondary prevention) 第二级预防临床前期预防或发病期预防. 三早早发现、早诊断、早治疗.,二级预防,第二级预防主要任务 早期发现:筛检试验,定期健康检查,高危人群重点健康项目检查、周期性体检、专科门诊、群众自检 及时治疗:心理治疗、合理用药、早期用药,(三)第三级预防(tertiary prevention) 第三级预防临床预防或发病后期预防.及时 有效的治疗措施,防止病情恶化,预防并发 症和病残,康复训练,提高病人生活质量.,三级预防原则与策略,第一级预防,个体,增进健康,自我保健,群体,早期发现,及时治疗,早期治疗,第二级预防,第三级预防,促进健康,三级预防示意图,残障期:功能康复 尽量减少并发症或严重后果 早期诊断 早期治疗 早期发现 及时治疗 特异性保护 健康促进,疾病 预防,三级预防,二级预防,一级预防,第二节 临床预防医学服务,临床预防医学(clinical prenventive medicine) 是伴随着医学模式转变而形成的一门新学科,是预防医学的重要组成部分,是通过在临床场所评估和干预疾病的发病危险因素来实施的,是对健康人和无症状的“患者”采取的个体化预防措施,使临床医疗服务中第二级预防与第一级预防有机结合。,第二节 临床预防医学服务,临床预防医学(clinical prenventive medicine) 是伴随着医学模式转变而形成的一门新学科,是预防医学的重要组成部分,是通过在临床场所评估和干预疾病的发病危险因素来实施的,是对健康人和无症状的“患者”采取的个体化预防措施,使临床医疗服务中第二级预防与第一级预防有机结合。,临床预防医学,服务场所:临床 服务对象:健康人和无症状的“患者” 服务内容:评估和干预疾病的危险因素 服务方式:第二级预防和第一级预防相结合 主要形式:健康咨询、疾病筛检、免疫预防、化学预防,一、临床预防医学服务的意义,1.贯彻执行国家方针政策 2.降低疾病发生率、死亡率 3.改善生命质量 4.促进专科医生 加强预防意识 5.提高社区卫生服务的质量和水平,二、临床预防医学的一般原则,1.选择技术降低发病率、伤残率、死亡率 2.选择适合干预的危险因素 3.选择适当的疾病 4.个体化原则 5.健康咨询与健康教育优先原则 6.医患双方共同决策原则 7.效果与效益兼顾原则,三、临床预防医学服务的内容与方法,(一)国内外临床预防服务指南 美国预防服务工作组(the United States Preventive Services Task Force,USPSTF)发布的临床预防服务指南(20102011) 我国卫生部国家基本公共卫生服务规范(2011年版),(二)临床预防医学服务内容 1.健康咨询 健康咨询(health counseling)是对咨询对象就健康和疾病相关问题提供医学服务指导,咨询的原则和方法,个性化原则 充分告知干预的目的、效果及产生时间 有限目标;逐步推进 行动方案具体化 形成新的健康行为 营造环境,运用医生权威 获得明确承诺 人性化的咨询方案 团队协作 收费与监测,健康咨询的内容 合理饮食、适量运动、戒烟限酒、 疫苗接种、日常卫生、合理用药。,2.筛检试验 筛检(筛查): 应用快速、简便的试验或其他方法 表面健康的人群中 患者,可疑患者或高危因素的人,疾病筛检原则: 针对性 可干预性 适宜的方法 筛检试验的评价 真实性 可靠性(重复性) 筛检效果的评价 阳性率 影响度 成本效益分析,筛检的途径 机会性筛查(opportunisti screening)和群体普查(mass screening) 定期体检 周期健检 病例发现,常见慢性非传染性疾病的筛检,高血压筛检 对辖区内35岁以上常住居民,每年第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量血压。 对第一次发现收缩压140和(或)舒张压90mmHg的居民在排除可能引起血压升高的因素后预约其复查,非同日3次测量血压高压正常,可初步诊断为高血压。 建议高危人群每半年至少测量1次血压,并接受医务人员的生活方式指导。 高血压高危人群包括:高血压高值,即收缩压 130-139mmHg和(或)舒张压85-89mmHg;超重BMI24-27.9kg/m2肥胖 28,和(或)腹型肥胖(男性腰围 90cm,女性腰围 85cm);高血压家族史;长期过量饮酒(每日饮白酒 100ml);年龄 55岁;长期高盐膳食,血压监测:从单一诊断到综合评估,1.ABPM(24小时动态血压监测)和HBPM(家庭血压监测)广泛应用和实践实现了从“诊室偶测血压”时代向“诊室外血压测量”时代的转变。,HBPM的优势: 1)可评估数日、数周甚至数月、数年血压的长期变异或降压治疗疗效; 2)避免白大衣效应; 3)了解患者日常生活状态下的血压水平; 4)改善降压治疗的依从性。2010年ESH家庭血压监测指南及2009美国家庭血压监测专家共识均推荐。HBPM要点为在起床后一小时内测量血压;测量服药前、早餐前血压;测量前应排空膀胱。,ABPM相比诊室血压的7个优势 1)提供比诊室血压更多的血压读数; 2)评估患者日常生活状态下的血压情况; 3)发现白大衣性高血压和隐匿性高血压; 4)发现清晨/夜间高血压; 5)评估24小时血压变异性; 6)评估降压药物的24小时降压疗效; 7)是比诊室血压更强的心血管疾病发表和死亡的预测因子。,型糖尿病筛检,型糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖 高危人群 糖耐量受损史 年龄45岁 超重、肥胖(BMI 24kg/m2) 男性腰围 90cm,女性腰围 85cm,高血压患者 血脂异常 心脑血管疾病患者 BMI 28kg/m2的多囊卵巢综合征 严重精神病,抑郁症患者 静坐生活方式,血脂异常筛检,中国成人血脂异常防治指南(2007)建议20岁以上成人至少每5年测1次血脂,高危人群至少每年测1次。 高危人群 冠心病、动脉粥样硬化患者 高血压、肥胖、糖尿病、吸烟 冠心病家族史 皮肤黄色瘤 家族性高脂血症,骨质疏松症筛检,筛检方法:自我测试,骨密度检测, X线片 筛检对象 女性65岁以上,男性70岁以上 一个或多个骨质疏松危险因素 脆性骨折史或家族史的成人 性激素低下的成人 使用影响骨代谢药物者,中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范 (2011)建议: 20-39岁 不推荐非高危人群进行乳腺筛查 40-49岁 每年1次乳腺X线检查,B超检查 50-69岁 每1-2年进行1次乳腺筛查 70岁以上 每2年1次乳腺筛查 对高危人群筛查起始年龄提前到40岁以前,半年1次,乳腺癌自查和筛检,乳腺癌高危人群 明显乳腺癌遗传倾向 重度不典型增生或小叶原位癌 胸部放疗的淋巴瘤患者,宫颈癌筛查 子宫颈癌筛查及早诊早治指南建议: 任何有3年以上性行为或21岁以上有性行为的妇女都应进行子宫颈癌筛查 筛查常用方法 巴氏细胞学涂片 HPV检测,结直肠癌筛查 常用筛检方法:粪便潜血实验(FOBT) 结肠镜检查 高危人群 便血,大便次数改变等 高发区的中老年人 大肠腺瘤患者,大肠癌病史者 大肠癌患者的家属成员 家族性大肠腺瘤病 溃疡性结肠炎 克罗恩病 盆腔放疗者,前列腺癌筛查 筛检方法:直肠指检联合PSA检查 (先抽血后指检) 前列腺癌诊断治疗指南(2007)建议: 50岁以上有下尿路症状者 有家族史者,45岁开始筛查,筛检的方法: 周期性健康检查(period health examination) 优点:针对性和个性化 省时、省力、节约费用 普及性强 及时处理问题 连续性强 病例发现:机会性就诊,3. 免疫预防,可以控制甚至消灭疾病的第一级预防措施,通过将疫苗、免疫血清、球蛋白等接种于人体,使其产生主动免疫或被动免疫,从而获得对某种传染病的特异性免疫能力 疫苗(vaccine)是指为预防、控制传染病的发生、流行,用于人体预防接种、使机体产生对某种疾病的特异免疫力的生物制品。 1.儿童免疫预防 2.成人免疫预防,4.化学预防(chemoprevention),概念:对无症状的人使用药物,营养素、生物制剂或其他天然物质,提高人群抵抗疾病的能力以防止某些疾病。有既往史者使用化学物质不属于此范畴,化学预防 阿司匹林的应用 塞来昔布的应用 雌激素的应用 抗氧化剂类维生素应用 无机盐应用,第三节 以预防为导向的社区居民自我保健,自我保健(self-health care):个体发挥能动作用,保护自己健康的活动。个体决定自己健康的权利与义务的体现,社区居民自我保健的组织与管理 推进社区卫生队伍建设,加强督导 针对性开展宣教 多渠道综合开展 循序渐进、持之以恒,社区居民自我保健的内容和方法 个体与家庭两个层面 个体层面 1.生理调节 2.心理调节 3.行为矫正 4.自我诊断自我治疗自我预防,家庭层面 1.培养健康的生活方式 2.保持家庭心理健康 3.开展家庭健康教育,全科医生在居民自我保健中的作用 1.了解影响患者选择自我保健的因素 2.改善自我保健技能 3.自我保健信息传播 4.组织、领导和指导社区自我保健活动,谢谢!,
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